受付番号８１ACTOR'S STUDIO　大阪校＜大阪ワークショップ＞　入所申込用紙 ※　太枠内のみご記入ください。ﾌﾘｶﾞﾅ名前現住所保護者住所 20　年　月　日現在男血液型生年月日西暦・年女型郵便番号㊞ｸﾗｽの希望（いずれかに○）土曜月日（満　歳）日曜どちらでもﾌﾘｶﾞﾅ〒電話（　）　－　郵便番号ﾌﾘｶﾞﾅ〒（自・呼）電話（　）　－　（自・呼）携帯・ＰＨＳ（　）　－　保護者と写　真月（貼付せず、同封してください。）月１．本人の上半身（胸のあたりから頭の先まで）の写真２．顔の表情が良く分かるもの一般学歴　（最終学歴のみ・在学中はその学校名）（　学科　年生）年（西暦）別居都　道方言府　県 (出来る方のみ) 出身地年（西暦）同居卒業　卒業見込在学中中退芸能系学歴　（最終学歴のみ・在学中はその学校名）（　学科　年生）卒業　卒業見込在学中中退年（西暦）月その他略歴（職歴・芸歴等）年（西暦）月免許・資格（級位のあるものは2級以上のもの）３．１人で写っているもの４．縦位置のもの５．スナップ写真可６．写真サイズはこの枠内に収まるもの。（通常写真プリントの「L判」）身長ｃｍＢｃｍ体重ｋｇＷｃｍ足ｃｍＨｃｍ声質（例：ソプラノ）分かる方のみ記入。保護者署名(入所者が未成年の場合）㊞本人との続柄 ※申込者が未成年の場合、保護者の同意が必要です。健康上の特記事項（特にない場合は「良好」と記入）氏名本人以外の家族構成続柄年齢職業 2015 趣味・特技「81プロデュース」をなにで知りましたか？（作品・役者等）「81ACTOR'S STUDIO」をどんな媒体で知りましたか？（ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ（ｻｲﾄ名）・雑誌名等）自己ＰＲ及び受験の動機「81プロデュース」や「81ACTOR'S STUDIO」についてご質問等ございましたら、予めこちらにご記入ください。入所審査の際、解答いたします。お預かりした個人情報は、81ACTOR'S STUDIO関係における通知発送、連絡業務等の目的において使用させていただきます。