写 真 - 81プロデュース

受付番号
81ACTOR'S STUDIO 大阪校<大阪ワークショップ> 入所申込用紙
※ 太枠内のみご記入ください。
フリガナ
名
前
現
住
所
保
護
者
住
所
20 年 月 日現在
男 血液型 生年月日
西暦
・
年
女
型
郵便番号
㊞
クラスの希望(いずれかに○)
土曜
月
日
(満 歳)
日曜
どちらでも
フリガナ
〒
電話( ) - 郵便番号 フリガナ
〒
(自・呼)
電話( ) - (自・呼)
携帯・PHS( ) - 保護者と
写 真
月
(貼付せず、同封してください。)
月
1.本人の上半身(胸のあたりから頭の先まで)の写真
2.顔の表情が良く分かるもの
一般学歴 (最終学歴のみ・在学中はその学校名)
( 学科 年生)
年
(西暦)
別居
都 道
方言
府 県 (出来る方のみ)
出身地
年
(西暦)
同居
卒業 卒業見込
在学中
中退
芸能系学歴 (最終学歴のみ・在学中はその学校名)
( 学科 年生)
卒業 卒業見込
在学中
中退
年
(西暦)
月
その他略歴(職歴・芸歴等)
年
(西暦)
月
免許・資格(級位のあるものは2級以上のもの)
3.1人で写っているもの
4.縦位置のもの
5.スナップ写真可
6.写真サイズはこの枠内に収まるもの。
(通常写真プリントの「L判」)
身長
cm
B
cm
体重
kg
W
cm
足
cm
H
cm
声質
(例:ソプラノ)分かる方のみ記入。
保護者署名(入所者が未成年の場合)
㊞
本人との続柄
※申込者が未成年の場合、保護者の同意が必要です。
健康上の特記事項(特にない場合は「良好」と記入)
氏名
本
人
以
外
の
家
族
構
成
続柄
年齢
職業
2015
趣味・特技
「81プロデュース」をなにで知りましたか?(作品・役者等)
「81ACTOR'S STUDIO」をどんな媒体で知りましたか?(インターネット(サイト名)・雑誌名等)
自己PR及び受験の動機
「81プロデュース」や「81ACTOR'S STUDIO」についてご質問等ございましたら、予めこちらにご記入くださ
い。入所審査の際、解答いたします。
お預かりした個人情報は、81ACTOR'S STUDIO関係における通知発送、
連絡業務等の目的において使用させていただきます。