２０１５年度中国政府奨学金留学生氏出願書別紙名ローマ字申込希望（□ 男 □ 女） □Ａ奨学金留学生のみ □Ｂ自費留学生のみ □Ａ・Ｂの併願 ※Ｂ自費留学生のみ選択者はその理由（生年月日（西暦）年希望の学類（Ａ奨学金）いずれか１つにチェックする。希望の学類（Ｂ自費）併願者で、上記と異なる場合のみ記入。留学先での専攻分野写真（４×３cm））月日（歳）※2015 年４月 15 日現在 □本科生 □普通進修生 □碩士研究生 □博士研究生 □高級進修生 □本科生 □普通進修生 □碩士研究生 □博士研究生 □高級進修生 □語学､文学 □教育､哲学､社会学 □歴史 □政治経済､経営管理､法学 □医学 □理工 □芸術 □その他分野の１つにチェックし、（）内に専攻名を記入する。専攻名（留学希望大学・研究所順位）録取通知 / 入学許可/ 留学希望大学名受入内諾中国国家留学基金管理委員会のウェブサイトから受入機関情報を参照する。第１希望の大学に配置されるとは限らないため、第３希望まで記入する。１． □有・□無２． □有・□無３． □有・□無 ※希望大学以外に配置されることになった場合にも、留学を希望しますか。 □希望する □希望しない語学研修を希望する場合の希望期間年月～年月希望大学・研究所の専攻課程での希望在籍期間年月～年月〒 TEL: 現住所携帯： FAX: 留学中の日本国内連絡先（選考結果等連絡先） E-mail: 氏名：〒続柄（） TEL： FAX：現在の所属学校名・学年または会社名等学歴高等学校以上の学校・学部・研究科・学科・専攻名を記入し、あてはまる□に印をつける。卒業／学位取得課程のみ。年月～年月 □在学中（年） □卒業見込 □卒業年月～年月 □在学中（年） □卒業見込 □卒業年月～年月 □在学中（年） □卒業見込 □卒業年月～年月 □在学中（年） □卒業見込 □卒業職歴期間、勤務先名を箇条書きで記入する。研究歴発表論文標題・作品名・発表年月日等を箇条書きで記入する。別紙で要約（両面印刷１ページ程度）を添付しても良い。他の奨学金との併願 □なし □（社）日中友好協会 □中国政府が出資している他の奨学金 ※すべての欄に記入すること。あてはまるものがない場合は「なし」と記載すること。