記 入 例 〇〇年〇〇月 〇〇日 公園内火気使用承認申請書 山口きらら博 記念公園 管理事務所長 様 郵便番号 申請者 住 所 氏 名 行為許可申請書等に記載さ れたのと同じ、住所・氏名 を記入してく ださい。 （電話 － － ） 下記により 、山口き らら博記念公 園内にお いて火気を使 用したい ので申請しま す。 なお、承認 のうえは 別紙「公園内 火気使用 確認書」の記 載事項を 厳守します。 記 使 用 日 時 〇〇年〇〇月 〇〇日（ 〇） 〇〇時 から〇〇 時まで 〇〇年〇〇月 〇〇日（ 〇） 〇〇時 から〇〇 時まで 〇日間 ※施設名または付近の施設名を記入してください。 使 用 場 所 多目的ドーム 前広場・ 月の海周辺道 路等、具 体的に記入し てくださ い。 使 用 目 的 使用当日の責任者の携帯 番号を記入し てくださ い。 使用責任者 及び連絡先 使 用 方 法 携帯電話：〇 〇〇－〇 〇〇〇－〇〇 〇〇 使用する火気 の器具の 名称を記入し てくださ い。 使 用 人 員 防火管理対策 その他参考事 項 注 申請者の 住所及び 氏名は、法人 にあって は、その主た る事務所 の所在地並び に名称及 び 代表者の氏名 を記入す ること。
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