第６号様式（第５条）
平成
年
月
日
（宛先）野田市長
住
保
護
者
入
所
児
童
野田市
所
電話番号
（
）
(ふりがな)
氏
名
家
庭
状
況
変
更
届
家庭状況について、次のとおり変更があったので届け出ます。
児童の氏名
及び生年月日
平成
年
保 育 所 名
保
所
変更年月日
平成
年
月
育
日
変 更 内 容
（具体的に）
【住所変更の場合】
・新住所
・旧住所
新住所の祖父母の同居の有無
※同一敷地内も同居とみなします
添 付 書 類
（ 有 ・ 無 ）
月
日生