第６号様式（第５条） 平成 年 月 日 （宛先）野田市長 住 保 護 者 入 所 児 童 野田市 所 電話番号 （ ） (ふりがな) 氏 名 家 庭 状 況 変 更 届 家庭状況について、次のとおり変更があったので届け出ます。 児童の氏名 及び生年月日 平成 年 保 育 所 名 保 所 変更年月日 平成 年 月 育 日 変 更 内 容 （具体的に） 【住所変更の場合】 ・新住所 ・旧住所 新住所の祖父母の同居の有無 ※同一敷地内も同居とみなします 添 付 書 類 （ 有 ・ 無 ） 月 日生
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