適 用 17 常務理事 事務長 事務長代行 業務課長 業務係長 平成 伊藤忠連合健康保険組合理事長 年 係 月 日 殿 〒 所在地 － 事業所 名 事業主氏名 称 ㊞ 代表取締役 事業主代理人 選任・変更届 健 康 保 険 法 施 行 規 則 第 35 条 の 規 定 に よ り 、下 記 の と お り 事 業 主 代 理 人 を 選 任（ 変 更 ）し た のでお届けいたします。 記 1.被 保 険 者 証 の 記 号 2.事 業 所 の 所 在 地 3.事 業 所 の 名 〒 － 称 4.選 任 （ 変 更 ） 年 月 日 5.代 理 人 選 任 者 氏 名 及び生年月日 6. 上 の 者 の 事 業 所 で の 地 位 平成 昭和・平成 年 年 月 月 日 日生 7. 届 に 使 用 す る 選任者印鑑 才 ㊞ 【受 付 印】 伊 藤 忠 連 合 健 康 保 険 組 合 （ 2011.10）
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