様式第４号（第１３条関係）
除害施設（新設・改良）変更届出書
平成
年
月
日
鹿児島市水道事業及び
殿
公共下水道事業管理者
届 出 者
住
所
電話番号
氏
名
印
（氏名又は名称及び法人にあつてはその代表者の氏名）
鹿児島市下水道条例施行規程第１３条の規定により届け出ます。
変更前の除害施設（新設・改良）
計画書提出年月日
変
更
事
項
変
更
内
容
変
更
理
由
備
考
平成
年
月
日