工事区分 1．汲取改造 2．浄化槽切替 3．新築 4．改築

排水設備(
新設･増築･改築 )計画確認申請書
平成　年　月　日
（あて先）
金沢市公営企業管理者
住　所
（住居表示）
㊞
フリガナ
氏　名
電　話
排水設備の確認を受けたいので、金沢市公共下水道条例５条の規程により、次の
とおり申請します。
金沢市　町
設置場所
丁目　番
（土地地番）
(住居表示）　番　号
建物用途
（区分番号）（　）
建物名称
(専用住宅は記載不要）
1．専用住宅　2．店舗住宅　3．専用店舗　4．集合住宅
5．事務所　6．工場　7．飲食店　8．病院　9．その他
(業種）
建物面積　㎡
敷地面積　㎡公共桝数　個内、使用数　個
1．汲取改造　2．浄化槽切替　3．新築　4．改築
工事区分
(撤去・埋戻) (新規接続)　(既設利用)
(着工予定）
工事期間
平成　(指定番号)
年　(竣工予定）
月　日
（
平成　年　月　日
）
工事業者名
㊞
（登録番号）
（
TEL
）
責任技術者名
㊞携帯TEL
改造資金貸付希望　有・無
敷地所有書
住所
の　承　諾
氏名
家屋所有書
住所
の　承　諾
氏名
フリガナ
フリガナ
1．上水　2．上･井水　3．簡易水道
給水区分 4．減量メーター（有・無）
㊞
㊞

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