委任状 - 神山町

平成
委
私は、住
所
氏
名
任
年
月
状
印
を代理人を定め、神山町高齢者路線バス定期券購入費助成事業に関する
(
申請
・
住
所
氏
名
申請及び受給
)権限を委任します。
印
日