建築行為施行同意書
住
所
氏
名
名称及び
代表者氏名
電
話
津島市●●町●●番地
津 島 太 郎
0567-○○-××××
私が、権利を有する土地又は建築物その他の工作物について、あなたが都市計画
法の規定に従い建築行為に関する工事を行うことに、同意します。
土地又は建築物
その他の工作物
の所在及び地番
地目又は建築
物その他の工
作物の種類
津 島 市○ ○ 町○
○番地
宅地
摘
備考
注意
地
積
権利の種類 同意年月日 権利者の住所 権利者の氏名及び印
（平方ﾒｰﾄﾙ）
１０００
所有権
要
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
裏面をよく読んでから記入してください。
H○・○・○
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津島市◎◎町
▲▲番地
津島
花子
㊞