建築行為施行同意書 住 所 氏 名 名称及び 代表者氏名 電 話 津島市●●町●●番地 津 島 太 郎 0567-○○-×××× 私が、権利を有する土地又は建築物その他の工作物について、あなたが都市計画 法の規定に従い建築行為に関する工事を行うことに、同意します。 土地又は建築物 その他の工作物 の所在及び地番 地目又は建築 物その他の工 作物の種類 津 島 市○ ○ 町○ ○番地 宅地 摘 備考 注意 地 積 権利の種類 同意年月日 権利者の住所 権利者の氏名及び印 （平方ﾒｰﾄﾙ） １０００ 所有権 要 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 裏面をよく読んでから記入してください。 H○・○・○ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 津島市◎◎町 ▲▲番地 津島 花子 ㊞
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