建築許可変更届出書
年
（宛先）津
島
市
月
日
長
住
所
津島市●●町●●番地
氏
名
津
(
島
太
郎
㊞
名称及び
)
代表者氏名
電
話
0567－○○－▲▲▲▲
次のとおり、建築許可を受けた事項を変更しました。
建
及
築 許 可 年 月
び
許
可
番
日
号
施 行 区 域 に 含 ま れ る
地
域
の
名
称
変
更
事
内
新
容
旧
平成
○年
×月
△日
第◎◎◎◎号
津島市○○町○○番地
予定建築物平面図の変更
変
更
年
月
日
平成○年
◎月
＠日
変
更
の
理
由
設計プランの変更によるもの
項
津島市＊＊町＠＠番地
連
備
絡
先
電話
津島建設（株）
0567－○○－▲▲▲▲
考
※
受
付
欄
備考
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２ ※印欄には、記入しないこと。
３ 届出者の押印は、氏名を自署する場合にあつては省略することができる。
※ この届出書は、許可後において申請図書に記載された内容を変更しようとする場合に、あらかじめ
提出していただくことにより、再許可の必要性の有無を判断するためのものです。