様式第１の２（第５条関係） ―記入説明― 個人情報開示請求書開示を求める個人情報を所平成○○ 平成○○年 ○○ ○月 ○日管する実施機関名を記入し津島市長（宛先）津島市長てください。津島市個人情報保護条例第15条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。事務連絡のため使用しますので、連絡の取りやすい電話番号を記入してください。１請求者氏名 ○○ ○○○ 住所 496496-○○○○ 津島市○○ 津島市○○町 ○○町○○丁目 ○○丁目○○ 丁目○○番地 ○○番地 ○○マンション○○号 ○○マンション○○号連絡先 ○○―○○○○（ ○○―○○○○（携帯電話○○○ 携帯電話○○○－ ○○○－○○○○－ ○○○○－○○○ ）請求者の区分 ☑本人 □法定代理人 □委任による代理人２開示請求に係る保有個人情報開示請求に係る保有個人情報が記録されている行政文書の名称又は内容 ○○年度 ○○年度における○○を年度における○○を決定における○○を決定した決定した時した時に参考にした参考にした調査表にした調査表開示の実施の方法 □閲覧・聴取・視聴開示請求する個人情報について、出来るだけ具体的に記入してください。 ☑写しの交付（窓口・郵送）３本人に係る事項（代理人が請求をする場合のみ）本人の氏名及び区分 □未成年者 □成年被後見人 □委任者本人の住所開示請求者が開示請求する個人情報の本人以外の代理人の場合本人の連絡先は、個人情報の本人に関する事項を記入してください。注１記入欄の□には、該当する事項にレを記入してください。２請求に当たっては、請求者が本人であることを示す書類（運転免許証等）を提示し、又は提出してください。３代理人が請求をする場合は、２の書類のほか、保有個人情報の本人の代理人であることを示す書類（戸籍謄本、委任状等）を提示し、又は提出してください。 ※ 次の欄は、記入しないでください。本人確認書類情報所管課等 □運転免許証 □その他