様式第２号（第４条関係）
廃
業 等 届 出 書
年
島根県知事
月
日
殿
届出者
住 所
氏 名
印
下記の解体工事業者が廃業等をしたので，建設工事に係る資材の再資源化等に関する法
律第 27 条第１項の規定により届け出ます。
記
１
廃業等をした解体工事業者の氏名（法人にあっては，主たる事務所の所在地並びに
名称及び代表者の氏名）及び登録番号