辞 退 届
（あて先）甲賀市長
平成
年
月
日付けで、
（施設名を記入）指定管理者指定申請書を提出しましたが、次の理由によ
り辞退します。
平成
所在地
申請者 名称及び代表者の氏名
電話番号
（理由）
年
月
日
㊞