平成 年 月 日 島根県知事 殿 住所 氏名 手 数 料 納 付 書 金 円 上記の

様式第3号
平成
島根県知事
殿
住所
氏名
手
金
数
料
納
付
円
上記のとおり手数料として納付します。
書
年
月
日