記 載 例 - 高根沢町

様式第 1 号(第 3 条関係)
記
犬
の
登
載
例
録
申
請
書
注射済票交付
平成○年○月○日
高根沢町長
様
住
所
高根沢町大字石末○○○○
氏
名
○
TEL
○
○
○
印
○○○―○○○○
狂 犬 病 予 防 法 第 4 条 第 1 項 の 規 定 に よ り 、 犬 の 登 録
高根沢町狂犬病予防法施行規則第 2 条の規定により注射済票の交付
を次のとおり申請します。
所有者の住所
犬 の 住 所
高根沢町大字石末○○○○
所 有 者 氏 名
○
犬
雑
の
種
類
犬の生年月日
犬
の
性
別
犬
の
特
徴
犬の登録年度
及び登録番号
注
交
射
付
済
番
票
号
○
○
○
種
平成○年○月○日
オ
年度
ス
犬
の
毛
色
茶
犬
の
名
前
○○○○
栃木県高根沢町
第
色
号