様式第 1 号（第 3 条関係） 記 犬 の 登 載 例 録 申 請 書 注射済票交付 平成○年○月○日 高根沢町長 様 住 所 高根沢町大字石末○○○○ 氏 名 ○ ＴＥＬ ○ ○ ○ 印 ○○○―○○○○ 狂 犬 病 予 防 法 第 4 条 第 1 項 の 規 定 に よ り 、 犬 の 登 録 高根沢町狂犬病予防法施行規則第 2 条の規定により注射済票の交付 を次のとおり申請します。 所有者の住所 犬 の 住 所 高根沢町大字石末○○○○ 所 有 者 氏 名 ○ 犬 雑 の 種 類 犬の生年月日 犬 の 性 別 犬 の 特 徴 犬の登録年度 及び登録番号 注 交 射 付 済 番 票 号 ○ ○ ○ 種 平成○年○月○日 オ 年度 ス 犬 の 毛 色 茶 犬 の 名 前 ○○○○ 栃木県高根沢町 第 色 号
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