第３号様式（第４条関係） 捨 印 □ 休 術 所 □ 廃 □ 再 施 開設者住所 （ 法人にあって は主たる事務 所の所在地 名 ） 止 止 開 届 電話 （ ） 電話 （ ） 称 板橋区 開 設 □ □ □ 休 廃 再 止 止 開 □ □ □ 休 廃 再 止 止 開 休 止 予 場 所 理 由 年 月 定 期 日 平成 年 月 日 間 平成 年 月 日 まで 上記により、届け出ます。 平成 年 月 日 開設者氏名 ㊞ （法人にあっては名称及び代表者職氏名） （あて先）板橋区保健所長 （注意）該当する□の中にレを付けること。
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