第３号様式（第４条関係）
捨
印
□ 休
術 所 □ 廃
□ 再
施
開設者住所
（
法人にあって
は主たる事務
所の所在地
名
）
止
止
開
届
電話
（
）
電話
（
）
称
板橋区
開
設
□
□
□
休
廃
再
止
止
開
□
□
□
休
廃
再
止
止
開
休
止
予
場
所
理
由
年 月
定
期
日
平成
年
月
日
間
平成
年
月
日 まで
上記により、届け出ます。
平成
年
月
日
開設者氏名
㊞
（法人にあっては名称及び代表者職氏名）
（あて先）板橋区保健所長
（注意）該当する□の中にレを付けること。