委 任 状 （提出先） 足立区長 平成 年 月 日 委任者（頼んだ人） 氏 名 住 所 受 給 者 生 年 月 日 受 給 者 番 ㊞ Ｓ Ｈ 年 月 日 号 □JR通勤定期券購入証明書 □都営交通無料乗車券 □受給資格証明書 左記の申請につきまして、下記のものに委任します。 記 受任者（頼まれた人） 氏 名 住 所 生 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 委 任 者 と の 続 柄 ※この書類は委任者が自書してください。 ※窓口に来られた方の本人確認を行っております。届出の際は、本人であることが確認できる書類の提 示をお願いします。（免許証、パスポート、在留カード等） 委 任 状 記入例 （提出先） 足立区長 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 押印 委任者（頼んだ人） 氏 名 足立 花子 ㊞ 住 所 足立区中央本町１−１７−１ 受 給 者 生 年 月 日 受 給 者 番 Ｓ Ｈ ○○ 年 ○ 月 ○ 日 03600000 号 受給者番号がわかる方はご記入ください。 不明の場合は記入不要です。 ☑JR通勤定期券購入証明書 □都営交通無料乗車券 □受給資格証明書 左記の申請につきまして、下記のものに委任します。 記 受任者（頼まれた人） 氏 名 足立 太郎 住 所 足立区中央本町１−１７−１ 生 年 月 日 Ｓ Ｈ 委 任 者 と の 続 柄 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 兄 ※この書類は委任者が自書してください。 ※窓口に来られた方の本人確認を行っております。届出の際は、本人であることが確認できる書類の提 示をお願いします。（免許証、パスポート、在留カード等）
© Copyright 2024 ExpyDoc
