第２１号様式（譲渡証明書） 譲 渡 証 明 書 次の自動車を譲渡したことを証明する。 車 名 型 式 車 台 番 号 カントウ Ｅ−ＭＨ１２ ＭＨ１２−３４５６７８９ 譲渡年月日 平成○○年 ○○月○○日 原動機の型式 ６３Ｎ１４ 譲渡人を上段に記 入してください 実印を押印してくだ さい 譲渡人及び譲受人の氏名又は名称及び住所 譲渡人印 東京都品川区東大井１−１２−１７ 品川 二郎 実印 譲受人を記入してく ださい 押印の必要はあり ません 横浜市都筑区池辺町３５４０ 横浜 一郎 保存期間等の問題から、感熱紙での作成書類 は受付られませんので普通紙にコピーしてご使 用下さい。 備 考 （日本工業規格Ａ列５番） （注）型式の変更等があった場合は、備考欄にその旨を記入すること。 委 任 状 住 所 実際に申請される 方（事務所へ来る 方）の名前・住所を 記入してください 横浜市中区北仲通５−５７ 受任者 氏 名 関 東 太 郎 上 記 の 者 を 代 理 人 と 定 め、 下 記 自 動 車 の 移 転 登 録 申 請 に 関 す る 権 限 を 委 任 し ま す。 (注 移転登録、変更登録、抹消登録等の別) 自動車登録番号 又 は 車台番号 ＭＨ１２−３４５６７８９ 申請を代理人へお願い する方の名前を記入し てください。 左右、どちらに書いても 結構です。 平成 ○○年 ○○月 ○○日 委任者 （フリガナ） 委任者 ヨコ ハマ イチ ロウ 氏 名 又は 名 称 横 浜 一 郎 住 所 横浜市都筑区池辺町３５４０ （フリガナ） 実印 氏 名 又は 名 称 住 所 シナ ガワ ジ ロウ 品 川 二 郎 東京都品川区東大井１−１２−１７ 実印
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