委任状地方職員共済組合御中平成年月日【受任者（代理人）】（フリガナ）氏㊞名〒住－所電話（）－本人との関係添付書類運転免許証・パスポート・住基カード等のコピー私は、上記の者を受任者と定め、以下の内容を委任します。【委任者（年金受給者ご本人）】基礎年金番号地方職員共済組合年金証書記号番号年金コード－（受給者のみ） 8 5 9 4 －（フリガナ）氏㊞名生年月日明治・大正・昭和・平成〒住年月日－所電話（）－１．年金加入期間確認通知書の発行委任する内容２．各種証明書交付手続き（年金証書および年金額改定通知書の再交付は委任できません）３．その他（）委任状作成上の注意点１．委任状作成日を記入してください。２．「代理人」欄は、委任者（受給権者ご本人）が誰に何を依頼するかを決め、その方の氏名、住所、電話番号、本人との関係を記入してください。３．代理人あて交付を希望する場合は、「添付書類」欄の該当する添付書類に○印を付けて、代理人ご自身の本人確認ができるものの写しを添付してください。４．「委任者」欄は、委任者の基礎年金番号、年金コード、地方職員共済組合の年金証書記号番号、氏名（旧姓がある場合も含む）、生年月日、住所、電話番号を記入してください。委任する内容は番号を○で囲んでください。その他の場合は（）に具体的に記入してください。５．基礎年金番号か地方職員共済組合の年金証書記号番号かどちらかを必ず記入してください。どちらも不明な場合は、ねんきん定期便など日本年金機構が発行した各種通知書、あるいは地方職員共済組合が発行した年金額改定通知書、年金支払通知書等を添付してください。お手元にない場合は、事前にお問い合わせください。