特 別 児 童 扶 養 手 当 振 込 先 口 座 申 出 書 新規請求 ・ 振込先変更 区 分 証書記号番号 （いずれか一方を○で囲んでください。） （新規請求の場合は記入不要） 東特 第 号 （フリガナ） 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 受給者（請求者）氏名 生年月日 年 月 日 （代筆の場合は、受給者（請求者）の印を押してください。） 郵便番号 − 現 住 所 東京都 連絡先電話番号 （ − − ） 口座名義人氏名 （受給者（請求者）と同一人 （フリガナ） 足立区福祉部親子支援課親子支援係 振込先金融機関にお届けの フリガナを記入してください。 ︵ ゆ う 郵 ち 便 局 銀 行 通帳記号 ょ 通帳番号（右詰で記入してください。） の 印 ※金融機関 コード 金 融 機 関 ※ ゆうちょ銀行の証明 （郵便局） ― ︶ い ず れ 振か を 選 ん 込で ご 記 入 先く だ さ い ※店舗 コード 都道府県名 （フリガナ） 預金通帳の口座番号 （右詰で記入してください） 銀 行 本 店 金 庫 支 店 １ 普 通 信 組 出張所 預金種目 ２ 当 座 （フリガナ） ※ 金 融 機 関 の 証 明 信 連 本 店 金 庫 支 店 信 組 本 所 １．必ず受給者（請求者）本人の口座番号を記入してください。ただし、貯蓄口座への振り込みはできません。 ２．※印の欄は、ゆうちょ銀行、郵便局又は金融機関で記入及び証明を受けてください。 ３．裏面の記入上の注意事項」をお読みの上、ご記入願います。 上記のとおり申し出ます。 厚 生 労 働 大 臣 殿 平成 年 月 日 印 金融機関の方へ 口座名義人氏名、金融機関名、支店名、預金種目、口座番号を 確認のうえ、金融機関コード、店舗コードを記入し証明欄に 押印願います。 特 別 児 童 扶 養 手 当 振 込 先 口 座 申 出 書 「振込先変更」に○ 新規請求 ・ 振込先変更 区 分 証書記号番号 （いずれか一方を○で囲んでください。） （新規請求の場合は記入不要） 東特 第 100000 号 （フリガナ） アダチ タロウ 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 足立 太郎 受給者（請求者）氏名 証書番号を記入してください。 生年月日 （代筆の場合は、受給者（請求者）の印を押してください。） ○年 ○月 ○ 日 郵便番号 − 受給者の方の名前を 1 2 0 8 5 1 0 記入してください。 現 住 所 東京都 足立区 中央本町 1-17-1 （お子様の名前ではありません） 連絡先電話番号 （ 03 − 3880 − 5111 ） （フリガナ） アダチ タロウ 口座名義人氏名 （受給者（請求者）と同一人 足立区福祉部親子支援課親子支援係 足立 太郎 振込先金融機関にお届けの フリガナを記入してください。 ︵ ゆ う 郵 ち 便 局 銀 行 通帳記号 ょ ︶ い ず れ 振か を 選 ん 込で ご 記 入 先く だ さ い 99999 通帳番号（右詰で記入してください。） の ― ※金融機関 ※店舗 記号（５ケタ）を コード コード 金 融 機 関 記入してください。 都道府県名 口座名義人（受給者）の方の名前を ※ ゆうちょ銀行の証明 （郵便局） 記入してください。 9999999 1 印 ゆうちょ銀行の場合、 普通預金口座でお願いします。 預金通帳の口座番号 貯蓄口座への振り込みはできません。 （右詰で記入してください） （フリガナ） アダチ アダチ 銀 行 本 店 口座番号（７ケタ）を 金 庫 支 店 １ 普 通 預金種目 記入してください。 信 組 出張所 ２ 当 座 （フリガナ） ※ 金 融 機 関 の 証 明 注. 通帳のコピーを 添付してください。 信 連 本 店 金 庫 支 店 信 組 本 所 ゆうちょ銀行用 記入例✍ 印 １．必ず受給者（請求者）本人の口座番号を記入してください。ただし、貯蓄口座への振り込みはできません。 ２．※印の欄は、ゆうちょ銀行、郵便局又は金融機関で記入及び証明を受けてください。 金融機関の方へ 口座名義人氏名、金融機関名、支店名、預金種目、口座番号を ３．裏面の記入上の注意事項」をお読みの上、ご記入願います。 確認のうえ、金融機関コード、店舗コードを記入し証明欄に 押印願います。 上記のとおり申し出ます。 提出する日を記入してください 厚 生 労 働 大 臣 殿 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 特 別 児 童 扶 養 手 当 振 込 先 口 座 申 出 書 「振込先変更」に○ 新規請求 ・ 振込先変更 区 分 証書記号番号 （新規請求の場合は記入不要） （いずれか一方を○で囲んでください。） 東特 第 100000 号 （フリガナ） アダチ タロウ 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 足立 太郎 受給者（請求者）氏名 証書番号を記入してください。 生年月日 （代筆の場合は、受給者（請求者）の印を押してください。） ○年 ○月 ○ 日 郵便番号 − 受給者の方の名前を 1 2 0 8 5 1 0 記入してください。 現 住 所 東京都 足立区 中央本町 1-17-1 （お子様の名前ではありません） 連絡先電話番号 （ 03 − 3880 − 5111 ） （フリガナ） アダチ タロウ 口座名義人氏名 （受給者（請求者）と同一人 口座名義人（受給者）の方の名前を 足立区福祉部親子支援課親子支援係 記入してください。 振込先金融機関にお届けの 足立 太郎 フリガナを記入してください。 ︵ ゆ う 郵 ち 便 局 銀 行 ょ ︶ い ず れ 振か を 選 ん 込で ご 記 入 先く だ さ い 通帳記号 コードが不明な場合 の は空欄で結構です。 ※金融機関 コード 金 融 機 関 ※ ゆうちょ銀行の証明 （郵便局） 通帳番号（右詰で記入してください。） ― ※店舗 コード 1111 都道府県名 111 金融機関名 支店名 口座番号 いずれかに○ 印 （フリガナ） アダチ アダチ 足立 足立 預金通帳の口座番号 （右詰で記入してください） 銀 行 本 店 １ 普 通 金 庫 支 店 預金種目 ２ 当 座 信 組 出張所 （フリガナ） ※ 金 融 機 関 の 証 明 信 連 本 店 金 庫 支 店 信 組 本 所 ゆうちょ銀行以外 記入例✍ １．必ず受給者（請求者）本人の口座番号を記入してください。ただし、貯蓄口座への振り込みはできません。 ２．※印の欄は、ゆうちょ銀行、郵便局又は金融機関で記入及び証明を受けてください。 ３．裏面の記入上の注意事項」をお読みの上、ご記入願います。 上記のとおり申し出ます。 厚 生 労 働 大 臣 殿 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 1111111 注. 通帳のコピーを 印 添付してください。 金融機関の方へ 口座名義人氏名、金融機関名、支店名、預金種目、口座番号を 確認のうえ、金融機関コード、店舗コードを記入し証明欄に 押印願います。 提出する日を記入してください
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