勤務（就労）証明書

児童クラブ名
放課後児童クラブ
児童名
新学年
年
勤務（就労）証明書
平成
扶桑町長
年
月
日
殿
就労者住所
氏名
（児童との続柄
）
勤務先(人事)担当者様へ
就労者様の就労内容のご記入をお願いします。
区
分
内
容
該当する形態の数字を○で囲んでください。
１．正社員(常勤)
勤務(就労)形態
２．パ－ト
３．臨時雇
４．その他（
）
５．自営 [ 仕事をする場所は、①自宅（自宅敷地内の事務所を含む） ②自宅外 ]
住
所
勤務所在地
TEL（
事業所名
１．一般事務２．機械作業
仕事の内容
就労開始年月
－
３．営業４．その他（
）
具体的に仕事の内容をご記入願います。
（昭和・平成）
[平
就労時間
）
年
月から就労
（予定）
日]
時
分～
時
分（
時間
分）
[土曜日]
時
分～
時
分
時間
分）
（
[変則勤務の場合] （
休
日
就労日数
毎週（
）
）曜日
変則（
一ヶ月の就労日数
）
日間
上記のとおり雇用（契約）していることを証明します。
（証明者）
住
所
事業者名
代表者名
電
印
話
※保護者記入欄
通勤方法
通勤時間
徒歩・自転車・バイク・車・公共交通機関（電車・バス・その他
時間
分
【注】本書の内容について関係書類、現地調査をさせて頂く場合があります。
）

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