平成２８年度 神山町職員採用試験受験申込書 ※ 受 付 印 ※職種欄には、一般事務・保育士・土木・特別採用のうち、該当職種を必ず記入してください。 職種 ※ 平成 年 月 日 受付 ※ 受験番号 性別 （ふりがな） 氏 名 生年月日 男・ 〒 （ － 昭和 平成 女 年 月 日生 （ 歳 ） ） 現 住 所 電話番号 － － e-mail （現住所と異なる場合のみ記入） 携帯電話 〒 （ － － － － － ） 各種通知書 送 付 先 電話番号 － － 携帯電話 学 歴 学 校 名 最終（現在） 在学期間 就学区分 卒業 卒業見込 年 月 在学中 年次） ～ （ 中退 （ 年次） 年 月 卒業 卒業見込 その前 年 月 在学中 （ 年次） ～ 中退 （ 年次） 年 月 卒業 卒業見込 その前 年 月 在学中 （ 年次） ～ 中退 （ 年次） 年 月 資格、免許、検定等（この試験の受験に必要な資格・免許は必ず記入、取得見込も記入してください。） 名 称 学部・学科名 所在地（市町村名まで） 種 別 取得又は取得見込年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 資格免許等の取扱機関名 取得 取得見込 取得 取得見込 取得 取得見込 取得 取得見込 取得 取得見込 職 歴 勤 務 先 等 期 間 職務内容 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 ①私は、地方公務員法第16条各号のいずれにも該当しておりません。 ②この申込書に記載したすべての事項について相違ありません。 平成 28 年 月 日 氏名（自署） 印 メールで申込みをする場合は、①②を確認し、自署及び押印の代わりに確認欄にレ印を付けてください。 ※ 裏面の「申込書記入上の注意」に従って、太枠内に記入してください。 確認 ↑ 申込書記入上の注意 ① 職種欄には該当職種を必ず記入してください ② ※印欄は記入しないでください。 ③ □印の中には該当するところにレ印を付けてください。 記入は、すべて黒又は青のインクかボールペンを用い、かい書で記入してくだ ④ さい。 ⑤ 年月日は、すべて和暦（昭和・平成）で記入してください。 ⑥ 郵送で申し込む場合は、必ず書留郵便にしてください。 メールで申し込む場合は、[email protected]まで送信してください。 ⑦ なお，添付するファイル名は， 神山町職員採用試験申込書（受験者名）として ください。 試験に関する諸通知及び連絡は、すべて記載の住所宛に連絡をしますの ⑧ で、郵便物が届くように、連絡が取れるように、住所、電話番号は正確に記入し てください。 記載内容を訂正したい場合は、訂正箇所に横線２本を引き、正しく記入し直し ⑨ てください。 ⑩ 特別採用枠で申し込む場合は，「エントリーシート」を必ず添付してください。 記入漏れがあったり、記入事項に不備がある場合は、受付できない事がありま ⑪ すので、記入後にもう一度確認してください。 地 方 公 務 員 法 第 16 条 ① 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む） 禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けること ② がなくなるまでの者 ③ 当町において懲戒免職処分を受け、当該処分の日から2年を経過しない者 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府 ④ を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、またこれに加入 した者
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