【わくわく土曜教室】 平成 27 年度 指導ボランティア応募用紙（一般・学生用） 記入日： 平成 ふりがな 名前・性別 年 月 日 活動可能日 ＊くわしく書いてください （例：第１・３土曜日可能） （ 男 ・ 女 ） 生年月日・年齢 昭和 ・ 平成 現住所 年 月 日 （ 才） 〒 自宅： 連絡先 携帯： ＦＡＸ番号： 学校名 学部 学科 中学校 学 歴 主 な 在学期間 修学年数等 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 勤務先 3年 卒業 ( ) 年制 卒業 ・ 中退 ・ 卒業見込 ( ) 年制 卒業 ・ 中退 ・ 卒業見込 ( ) 年制 卒業 ・ 中退 ・ 卒業見込 在職期間 職 歴 年 月 日 ～ 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日 ＊教員免許状及び他の資格が有る方は記入ください。 教 員 年 月 免 許 取得または取得 取得 ・ 取得見込み 免 許 取得 ・ 取得見込み 他 の 資 年 月 免許・資格 取得または取得 取得 ・ 取得見込み 格 取得 ・ 取得見込み 志望動機に ついて 自己ＰＲに ついて ＊毎回の協力が難しい場合は、ご都合を表中の「活動可能日」欄に記入ください。 ＊ご協力いただく場合は、活動していただく学校や施設及び回数等を調整し、連絡させていただきます。 ＊記入いただいた内容は、個人情報として厳重に取扱うとともに、目的外に利用することは一切ありません。 ＊この応募用紙を、平成２７年６月３０日（火）までに、学校教育課へ直接ご持参ください。 ＜提出・お問い合わせ先＞明石市教育委員会学校教育課(担当：藤田) 住所：明石市中崎 1 丁目 5 番 1 号 TEL:078-918-5055 FAX:078-918-5111
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