私は、所沢市の職員採用資格試験・職員採用試験を受験したいので申し込みます。 私は、地方公務員法第１６条に定める欠格条項に該当しません。 また、この申込書の記載事項は事実に相違ありません。 受験申込書 記入年月日 ふ り が 氏 記 ところざわ な 名 たろう 性 所沢 太郎 ふ り が な 現 住 所 さいたまけん ところざわし なみき 〒359-8501 埼玉県所沢市並木１－１－１ ふ り が な ５年 ４月 ７日 生（２３歳） 日本国籍を有しない場合のみ次のいずれかを○で囲む。 １．永住者 携帯電話 在学期間 修学区分（○で囲む） Ｓ・Ｈ２２年４ 月 ～ 卒・卒業見込・修了 Ｓ・Ｈ２６年４ 月 ～ Ｓ・Ｈ３０年３ 月 学部・学科まで記入してください Ｓ・Ｈ 年 月 ～ Ｓ・Ｈ 年 月 Ｓ・Ｈ 年 月 ～ Ｓ・Ｈ 年 月 卒・卒業見込・修了 ○□専門学校 電話番号 電話番号 Ｓ・Ｈ2５年 4 月 ～ 04－2998 －XXXX － － Ｓ・Ｈ2５年 7 月 Ｓ・Ｈ 年 月 ～ Ｓ・Ｈ 年 月 ( － ○学歴・経歴を通して、期間に空きのないよう ④裏面に氏名を記入 － 記載してください。 ⑤全面のりづけ 経歴（職歴等を記入すること） 勤務先等 株式会社 ○○△△ 勤務内容 雇用形態 接客販売 アルバイト 期 間 Ｓ・Ｈ２５年 4 月 ～ Ｓ・Ｈ２５年 7 月 在家庭 Ｓ・Ｈ２５年 8 月～ Ｓ・Ｈ２６年 3 月 卒・卒業見込・修了 学年(在学中・中退) 卒・卒業見込・修了 学年(在学中・中退) 修業年限 修学区分（○で囲む） (年間授業時数) 卒・卒業見込・修了 2 年制 ( 800 時間) 1 学年(在学中・中退) 年制 時間) ③最近 6 ヶ月以内撮影 － － 学年(在学中・中退) 専修学校・各種学校歴（専修学校、各種学校（専門学校等）について記入すること） 在学期間 真 ②単身、胸から上、 無帽、正面撮影 学年(在学中・中退) ※専修学校、各種学校（専門学校等）については下の「専修学校・各種学校歴」欄に記入すること。 学校名・学科名、電話番号 写 ２．特別永住許可 電話 04 － 2998 － 9048 携帯電話 090 － XXXX － XXXX Ｓ・Ｈ２５年３ 月 □□□大学○○学部△△学科 受験番号 事 務 職 受験職種 学歴（高等学校以降の学歴（高等学校、高等専門学校、短期大学、大学等）について記入すること） 埼玉県立○○高等学校普通科 分 ①縦 40 ㎜、横 30 ㎜ のみ記入してください。 学校名・学部名・学科名 区 上級・中級・初級 ○ 連絡先欄は現住所以外に連絡を希望する場合 電話 〒 先 別 男 昭和・平成 絡 例 平成 ２９ 年 ３ 月 １７ 日 生 年 月 日 連 載 ＊この欄は記入しないでください Ｓ・Ｈ 年 月 ～ Ｓ・Ｈ 年 月 Ｓ・Ｈ 年 月 ～ Ｓ・Ｈ 年 月 免許・資格（取得見込も記入すること） ※枠が足りない場合は裏面をご利用ください 年 平成２６ 月 12 免 許 ・ 資 格 普通自動車第一種免許 卒・卒業見込・修了 学年(在学中・中退) ※学校教育法による専修学校の専門課程のうち、修業年限が２年以上であり、かつ年間授業時数が 800 時間 以上のものについては、短期大学扱いとします。 記入上の注意 ①黒インク又は黒のボールペンで、かい書でていねいに記入してください。 ②記載事項に不正があると、採用される資格を失うことがあります。
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