（ 第 １６条 １６ 条 又 は１７条 は１７ 条 関 係 ） １ 合併用又は分割用 温泉利用許可承継承認申請書 （あて先）京 都 市 長 年 申請者の主たる事務所の所在地 月 日 申 請 者 の名 称 及 び代 表 者 名 （記 名 押 印 又 は署 名 ） ㊞ 電話 温泉法第１６条第１項の規定により温泉利用許可の 温 泉 の 利 用 目 的 温泉を利 用する施 設 名 所 □浴用 在 による承継の承認を申請します。 □飲用 地 電話 京都市 － 区 年 月 日 第 号 名称及び代表者 名 主たる事務所の 所在地 区 承継する 者 □分割 称 許可の年月日及び番号 許可を受 けた者 □合併 － 分 □合併後存続する法人 □合併により設立される法人 □分割により温泉利用を承継する法人 名称及び代表者 名 主たる事務所の 所在地 合併又は分割の予定年月日 注 年 月 日 該当する□には，レ印を記入してください。 １ 添付書類 ２ ３ 合併契約書の写し（合併の場合） 分割契約書又は分割計画書の写し（分割の場合） 誓約書 その他 収 参 考 事 項 保健福祉局 受 印 保健センター 申請書点検済 月 日 手数料徴収済 円
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