年 月 日 （あて先）千葉市農業委員会会長 譲受人（借人） 住所（所在地） 氏名（名称） 譲渡人（貸人） (※) 住所（所在地） 氏名（名称） (※) （ ※ ） １ ． 法 人 の 場 合 は 、 記 名 押 印 し て く だ さ い 。 法 人 以 外 で も 、 本 人 (代 表 者 )が 手 書 き し な い 場 合 は 、 記 名 押 印 し て く だ さ い 。 ２．第４条申請の場合、譲受人欄に申請者名を記入 してください。 ３．申請人が多数の場合は、別紙に記入して提出してください。 農地復元報告書（一時転用状況報告書） 農地法の規定により一時転用許可を受けた土地について、申請内容どおりに一時転用を 行ったので、農地復元（一時転用状況）を下記のとおり報告します。 記 許 可 年 月 日 （当初許可） 年 月 日 （計画変更承認） 年 月 日 指 令 番 号 （当初許可）千葉市指令農委第 許 可 期 間 （期間に係る計画変 更承認を受けた場合 は、変更後の期間） 年 許可を受けた農地 転 用 面 積 転 用 目 的 復元完了年月日 （農地復元報告の場合） 月 日 号の ～ 区 年 番 ㎡ 年 月 日 （農地復元完了見込日） 一時転用の状況 （一時転用状況報告の場合） （現在の土地の状況） ・現在の土地の状況が明瞭に分かる写真を添付してください。 月 日
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