軽微な農地改良届出書

軽微な農地改良届出書
年
月
日
（あて先）千葉市農業委員会会長
実施者（土地所有者、農地を借りている者）
電話
住所（所在地）
氏名（名称）
(※)
（※）法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。
下記のとおり軽微な農地改良を実施したいので、届出をします。
本改良に当たっては、従前の作土と同等以上の土砂等（自然に存在する地山を掘削したこ
とによって得られた山砂、山土砂、搬出元が明らかな畑土等をいう。）のみを使用します。
なお、工事完了後は
の作付けを行います。
記
住所（所在地）
工事請負者
（実施者自ら工事を行う
氏名（名称）
場合は記入不要）
改良を行う
土地
改良土地に賃借人
等がいる場合、その
者の氏名等
事業期間
（３か月以内）
電話
所在・地番
登記地目
氏名（名称）
年
現況地目面積(㎡)
住所（所在地）
月
日から
年
月
必要経費
平均盛土厚さ(ｍ)
（１ｍ未満）
搬入土量(㎥)
土質
土砂等の入手方法
土砂等発生元・採取
場所の土地所有者
氏名（名称）
利用状況
住所（所在地）
土砂等発生元・採取
場所の所在・地番
実施理由
隣接土地への被害防除方法（土砂や雨水等の流出防止方法など）
日まで

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