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２０１５年シーズン
ふり
がな
氏
名
在籍校名
ヴィアティン三重
大学
生年月日
年
身長
ｃｍ
現住所
〒
学部
月
体重
参加申込書
kg
高等学校
日
血液型
（満
型
歳）
国籍
連絡先（携帯番号）
【サッカー関係】
① ポジション（具体的に）
② 学
歴
③ 所属チーム
中
学：
中学校出身
高
校：
高
中
学：
高
校：
校出身
【就職関係】
入団後に関しては就職先の紹介（ヴィアティン三重スポンサー様）を原則としております。
午前に練習を行っておりますので、午後から勤務出来る就職先の斡旋をします。
入団後の件について、ご質問がありましたらクラブ強化担当（海津）まで直接お問い合わせ
頂きますようお願い致します。
□就職希望
□就職希望しません
※ 今回のセレクションに際して、怪我・病気につきましては応急処置をいたしますが、その後の
処置につきましては各自の責任とする。
本人署名（自筆）