整理番号 ＦＣ今治 セレクション申込書 兼同意書 ※ 私は、下記に記載された注意事項を全て理解した上でセレクションに参加します。 フリガナ 生年月日【西暦】 氏 名 年齢 年 月 日 〒 歳 体重 cm ｋg カナ： 現住所 出身地 E-mail 【必ず記入】 ※できるだけPCメールのアドレスを記入してください。 携帯電話 ＦＡＸ番号（あれば） ※@fcimabari.comを受信できるように設定お願いいたします。 ポジション 現所属チーム 職業 利き足 右 ・ 左 ・ 両足 怪我・手術歴 50ｍ走 秒 1500m走 取得資格 （例）C級コーチ等 4-4-2 ⑨⑪ ⑧ ⑩ ⑥⑦ ②③④⑤ ① ポジション 分 秒 Youtubeやプレイ映像のURL プレイ映像 リンク システムと ポジション 記入欄 身長 4-3-3 ⑨ ⑦ ⑪ ⑩⑧ ⑥ ②③④⑤ ① 3-5-2 ⑨⑪ ⑩ ⑤ ⑧ ⑥⑦ ②③④ ① 顔写真 4.0×3.0 第1 第2 第3 第4 第1 第2 第3 第4 第1 第2 第3 第4 ※ 各システムの得意なポジションに、優先順位に従って番号を入れてください（最低1つ、最大4つまで）。 年（西暦） 所属チーム 選抜歴・備考 サッカー歴 U12～現在 ※PRビデオがあればリンクを記入してください。 自己PR 得意なプレー 苦手なプレー 入団志望動機 選手としての 目標 高校3年生のみ 保護者 署名・印 印 指導者 署名・印 （所属名・肩書きも記入下さ い） ※当クラブは、セレクション中の怪我について応急処置は行いますが、その後一切の責任を負いかねますのでご承知ください。 ※本セレクション中の映像や写真が、当クラブのWEB,ソーシャルメディアに掲載されることに同意します。 ※上記に記載した情報は、本セレクションのみにおいて利用され、宣伝・広告その他の活動には一切使用することはございません。 印
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