（第２号様式）市民自主企画事業企画提案書館名提案年数：　年目（提出日高津市民館橘分館）年月日企画提案内容事業名（仮称で結構です）事業内容企画意図なぜこの企画を開催しようと思われましたか。また、社会や地域の課題のうち、この企画で重視したい点をお書きください。 ※これまでに提案した企画が実施されたグループ及び個人の方は、過去の事業との相違点や発展性が分かるようにお書きください。経　費謝礼金（講師・指導者などへの謝礼及び出演料など）　おおよその内訳をお書き消耗品　ください。印刷費（ＤＰＥを含む）　円円円通信費円会場使用料　物品借上げ料その他　合計　開催予定・日　時・会　場・曜　日・実施回数主な学習内容 ①企画のすすめ方 ②講師・指導者などについてお考えのことを記入してください。円円円円（第２号様式）グループ名 ※個人で企画提案する場合は不要です。ふりがな代表者氏名住所：〒　－提案者（代表者）の住　所電話番号 FAX番号など TEL：　（　）　FAX：　（　） e-mail: 過去の教育文化会館･各市民館･分館での実績（年度内の実施予定を含む）【全てご記入ください】実施年度市民自主学級　事業名市民自主企画事業　事業名実施館平成15(2003)年度平成16(2004)年度平成17(2005)年度平成18(2006)年度平成19(2007)年度平成20(2008)年度平成21(2009)年度平成22(2010)年度平成23(2011)年度平成24(2012)年度平成25(2013)年度平成26(2014)年度 ※市民グループについては次のものを添付してください。 □グループ規約　□会員名簿　□前年度活動報告書・決算書（書式自由）　□今年度活動計画書・予算書（書式自由） ※個人情報については、川崎市個人情報保護条例に基づき事業執行の目的に限って使用します。 ※３年目以上のグループについては、下記１～３のいずれかに該当する場合のみ、平成27(2015)年度の事業を提案できます。該当する番号に○をつけ、その具体的内容を下欄に記入してください。１．これまでの学習成果を活かし、新たな地域の自立した学習活動へ発展させる。２．これまでの学習成果を活かし、地域の課題解決に取り組む市民活動へ発展させる。３．これまでの学習成果に基づき、成果物（報告書など）をまとめ、地域に公表する。 ◎具体的内容