（別記第１号様式） 年 自然体験活動支援バス借上げ料補助申請書 団 体 名 代表者氏名 目黒区教育委員会 あて 代表者住所 〒 昼間連絡先 ℡ バス借上げ料補助を下記のとおり申請します。 担当者氏名 ■自然体験活動について 実施期間 活動場所 ㍻ 年 名 称／ 月 日（ ）～ 担当者住所 〒 昼間連絡先 ℡ 月 日（ ）／ 所在地／ 距 離／目黒区から約 参加予定数 ㎞ 人（そのうち、１８歳以下 人） 活動目的 活動内容 ■バス配車について 日時／ 月 日（ ）午前・午後 時 分 ）午前・午後 時 分 行きの配車 場所（目黒区内）／ 日時／ 月 日（ 帰りの配車 場所／ （原則として途中の寄り道、停車はできません。） 経 路 （中型バスの希望等があればご記入ください） 備 考 泊 日 月 日 別紙 活動実績についての提出書類 自然体験活動支援バス借上げ料補助申請書に添えて、締切日までに 次の書類を提出してください。 １ 定款、規約 主催団体に関するもの ２ 役員名簿 主催団体に関するもの ３ 事業計画書 主催団体名、事業名、事業の趣旨・目的・日 時・場所・PR 方法等を具体的に記入したも の。 ４ 予算書 実施予定の事業に関する収支予定表 ５ その他 ① 団体の通常の活動を紹介する資料 ② 過去に同様の事業を実施している場合は 目黒区青少年健全育成団体自然体験活動 実績報告書（次頁）及びチラシ等 目黒区青少年健全育成団体自然体験活動実績報告書 目黒区教育委員会あて 団体名 住所 （代表）氏名 下記のとおり直近の事業実績を報告します。 事業名 開催期間 参加人数 年 月 人 日から 年 月 日まで 日間 うち 18 歳以下の者 人 事業内容 事業収支 収入 支出 （合計） ※事業のプログラム、チラシ等の印刷物もご提出ください。（写しも可）
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