東九州自動車道（佐伯IC-蒲江IC間）開通記念プレイベント 《ハーフマラソン・ファンラン・ウォーキング》 団体参加申込書 フリガナ フリガナ 代表者名 団体名 〒 住所 連絡先 （自宅） （携帯電話） 出場種目番号 ① ハーフマラソン ② ③ ④ ファンラン ウォーキング ウォーキング（ノルディック） ・この「団体参加申込書」は、5名以上で申込む際に、 専用申込用紙 に加えて利用できます。専用申込用紙に代表者氏名等記入し、参加 者全員の参加料金を添えて振り込むとともに、この「団体参加申込書」 を下記のいずれか申込み先まで郵送又は直接持参により申込みを おこなってください（FAX不可）。 ・代表者が選手として申し込む場合は参加申込選手一覧表に氏名等 の記入をしてください。 ・目標タイムは、ハーフマラソンに出場する方のみ記入しててください。 ・会場までの交通手段について、該当する項目にチェック をして ください。 《団体申込書の申し込み先》 ⑴佐伯市東九州自動車道（佐伯IC-蒲江間）開通記念事業実行委員会プレイベント部会事務局 〒876-0853 大分県佐伯市中村東町6-9 佐伯市教育委員会体育保健課内 ☎0972-22-3144 ⑵有限会社ユニバーサルフィールド 〒880-0874 宮崎県宮崎市昭和町76-2 昭和町Nビル1-A ☎070-5810-1198 参加申込選手一覧表 出場 種目番号 〒 フリガナ 住所 氏名 1 目標タイム 生年月日 時間 TSH 会場までの交通手段 出場 種目番号 年 分 日 大会当日 満 月 □ 車（運転） 生年月日 時間 TSH 年 分 男 ・ 女 □ その他（ ） TEL 日 大会当日 満 月 □ 車（運転） □ 車（同乗） 歳 性別 男 ・ 女 □ その他（ ） 〒 フリガナ 住所 氏名 目標タイム 生年月日 性別 住所 会場までの交通手段 3 歳 〒 目標タイム 出場 種目番号 □ 車（同乗） フリガナ 氏名 2 TEL 時間 TSH 会場までの交通手段 年 分 月 □ 車（運転） TEL 日 大会当日 満 □ 車（同乗） 歳 性別 男 ・ 女 □ その他（ ） （次ページに続く） 参加申込選手一覧表 出場 種目番号 〒 フリガナ 住所 氏名 4 目標タイム 生年月日 時間 TSH 会場までの交通手段 出場 種目番号 年 分 日 大会当日 満 月 □ 車（運転） 生年月日 時間 TSH 年 分 日 大会当日 満 月 □ 車（運転） 時間 TSH 会場までの交通手段 年 分 □ 車（運転） 時間 TSH 年 分 □ 車（運転） 時間 TSH 年 分 歳 性別 男 ・ 女 □ その他（ ） □ 車（運転） □ 車（同乗） 歳 性別 男 ・ 女 □ その他（ ） 〒 住所 目標タイム 時間 TSH 会場までの交通手段 年 分 TEL 日 大会当日 満 月 □ 車（運転） □ 車（同乗） 歳 性別 男 ・ 女 □ その他（ ） 〒 フリガナ 住所 氏名 目標タイム 生年月日 □ その他（ ） TEL 日 大会当日 満 月 氏名 10 男 ・ 女 住所 フリガナ 生年月日 性別 〒 会場までの交通手段 出場 種目番号 □ 車（同乗） フリガナ 目標タイム 9 歳 TEL 日 大会当日 満 月 氏名 出場 種目番号 □ その他（ ） 住所 会場までの交通手段 生年月日 男 ・ 女 〒 目標タイム 8 □ 車（同乗） フリガナ 生年月日 性別 TEL 日 大会当日 満 月 氏名 出場 種目番号 □ 車（同乗） 歳 住所 目標タイム 7 □ その他（ ） 〒 氏名 出場 種目番号 男 ・ 女 TEL フリガナ 生年月日 性別 住所 会場までの交通手段 6 歳 〒 目標タイム 出場 種目番号 □ 車（同乗） フリガナ 氏名 5 TEL 時間 TSH 会場までの交通手段 年 分 月 □ 車（運転） TEL 日 大会当日 満 □ 車（同乗） 歳 性別 男 ・ 女 □ その他（ ）
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