別記様式第１号白井市ＤＶ被害者生活支援手当給付申請書（請求書）白井市長宛１申請者氏名・住所等申請日平成２１年月日ふりがな氏名㊞生年月日現在の住所 (本申請書記入時のお住まい）基準日（H21.2.1） □現在の住所と同じ時点の住所 □現在の住所と異なる（基準日の住所：）基準日（H21.2.1）時点の住民票の住所自宅・携帯・勤務先・その他（いずれかに○）電話番号 (日中つながりやすい電話番号）２確認・同意事項私は、ＤＶ被害により世帯主と別居しており、世帯主から定額給付金及び子育て応援特別手当を受給できないため、次の事項を確認･同意の上、白井市ＤＶ被害者生活支援手当を次のとおり申請します。また、当該申請について給付が決定された時は、定額給付金及び子育て応援特別手当並びに他の市区町村が行う定額給付金及び子育て応援特別手当と同等の給付制度による給付金は受け取りません。（１）白井市ＤＶ被害者生活支援手当の受給等にあたり、受領資格の有無等の確認のため、白井市内の各担当部課等及び他の市区町村等に対し照会及び情報の収集を行うことに同意します。（２）白井市が（１）の方法で受給資格等の確認ができない場合は、白井市からの要請により関係書類を提出することに同意します。（３）記載された受取口座に振込み手続き後、記載間違い等の事由により振込みが完了できず、かつ、申請期限までに白井市が申請･受給者に連絡・確認ができない場合には、当申請書兼請求書は取り下げられたものとみなすことに同意します。３世帯構成員及び給付（請求）金額基準日時点の世帯構成員及び給付（請求）金額は次のとおりです。氏名続柄１本人生年月日給付金額円２円３円４円５円合計円４受取私は、この申請書を白井市が審査し、給付を決定した場合、白井市がこの書類を給付請求書として取り扱い、次の方法で決定額を給付することを望みます。 ○口座振込金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）１．銀行２．信用金庫支店名分類本・支店３.農協４．信用組合本・支所５．その他（出張所）口座（フリガナ）号（右詰めで記入してください）口座名義 1 普通２当座記号（左詰めで記入してください）（6 桁ある場合は※に記入してください）ゆうちょ銀行（郵便局）番番（フリガナ）号（右詰めで記入してください）口座名義 ※ １０ ― ○現金給付現金給付を希望される場合は、右の□に『レ』をつけてください。５代理申請・受給氏代理人 □ ※本人が申請する場合には記入不要です。名生年月日住所・電話番号（フリガナ）〒（氏名）住所電話 - （）上記の者を代理人と認め、白井市ＤＶ被害者生委任者氏名㊞活支援手当の申請（請求）・受給を委任します。代理申請には、代理人が当該代理人本人であることを確認するため、公的身分証の写し等の提出が必要です。