VERDY S.S. AJUNT JY　セレクション参加申込書
フリガナ
本人氏名
フリガナ
住所
〒
御自宅
電話番号
FAX
緊急用
生年月日
年　月　日生
父携帯
母携帯
身長/体重
身長　ｃｍ　現所属チーム
(
体重　kg　利き足
・日頃プレーする得意なポジションに
マークをしてください。
ポジション
・第１…◎、第２…○、第３…△
都・県）
スクール名
（通っているスクー
ルがあれば明記）
ＦＷ
ＦＷ
ＭＦ
ＭＦ
ＭＦ
ＭＦ
サッカー歴
ＤＦ
（選抜歴等もあ
ＤＦ
ＤＦ
れば明記）
ＤＦ
ＧＫ
フリガナ
保護者氏名
印
保護者の
身長
（父）　ｃｍ
（母）　ｃｍ
参加希望日
①　11月17日（月）
②　１2月1日（月）
１）今回収集した個人情報は、本セレクションにのみ使用致します。
また保有する個人情報は、原則としてご本人の同意を得ない限り、第三者への提供することは致しません。
２）選考の際に怪我をした場合、チームとしての保険は適用になりませんのでスポーツ保険等に加入をし選考へ参加してください。