入会申込書 - 岡山ラグビースクール

平成27年3月7日
岡山ラグビースクール生徒保護者 様各位
平成27年度 岡山ラグビースクール会費ご納付のお願い
拝啓、桜花の候、岡山ラグビースクール生保護者様におかれましては、益々ご清祥のこととお慶び
申し上げます。
平素は岡山ラグビースクールの活動に一方ならぬご尽力とご支援を賜り、感謝いたします。
つきましては、本年度も岡山ラグビースクールの活動を円滑に執り行う上にも重要な年会費のご納
付をお願いいたします。
なお、年会費の内容等は下記の通りといたします。
また、お手数ではございますが、今年度より会費を振込みにてお願いしたいと思います。
保険登録の関係上、できるだけ早めの入会、お振込みをお願い致します。
記
年会費
新規1名入会(継続)の場合
¥6,200
保護者会費
¥2,000
個人登録料
傷害保険料
¥1,500
¥800
合計金額
¥10,500
会費振込先
中国銀行奉還町支店 普通預金 2093860 岡山ラグビースクール
※振込依頼人は子供の名前でお願いします。
※振り込み手数料はご負担願います。
中国銀行のキャッシュカード振込を利用すれば、振り込み手数料は無料となります。
また、振込先登録をしておけば、次回からの振込みが簡単になります。
岡山ラグビースクール
代表 金枝 敏明
岡山ラグビースクール 入会・更新 申込書 フリガナ
入会者氏名
生年月日
年 月 日生( 歳)男・女 学校(園)名・学年
/ 年 フリガナ
保護者氏名
〒
自宅住所
自宅電話番号
携帯電話番号
Eメールアドレス
【記事欄】 *練習で特に配慮を要すること(喘息・アレルギーなど)
(スポーツ安全保険責任開始日時は、加入手続きの翌日より有効となります。)
《事故責任についての確認》
岡山ラグビースクールでは、生徒の健康に留意し、その安全を第一に活動しております。
万が一の事故に、あるいは怪我について下記の事項に承諾していただきたく、よろしく
お願い申し上げます。
保護者承諾書
岡山ラグビースクール 殿
下記の通り「岡山ラグビースクール」に入会(更新)する事を承諾いたします。
記
1、万一事故が発生した場合は、その責任を貴スクールや担当指導者に問うことなく、
スポーツ安全保険の範囲内で対処する事を承諾いたします。
2、スポーツ安全保険加入手続きの保険責任開始までの活動は、すべて自己責任において
参加することを承諾いたします。
保険対象外期間の事故・怪我等障害について一切の法律的な権利を主張いたしません。
3、貴スクールの主旨、目的に同意し入校後はスクール規則を遵守いたします。
年 月 日 保護者氏名 印
[個人情報の取り扱いについて]
上記の個人情報の取り扱いにつきましては、諸連絡および各大会の名簿作成等の
岡山ラグビースクールの活動のみを目的に利用できるものとし、法令の基づく開示請求
あった場合、本人の同意があった場合を除き、第三者に提供いたしません。
なお、本書の提出をもって個人情報の取り扱いについて同意していただいたものと
させていただきます。
岡山ラグビースクール