ＡＣ長野パルセイロサッカースクール新規入会申込書事務局担当者記入欄平成　年　月　日　申込会員NO 入会者氏名請求コード (フリガナ) ｵｸﾚﾝｼﾞｬｰ保護者氏名　㊞入会年月 (西暦)　年　月　入会フリガナ氏　名写真生年月日 (西暦)　年　月　日〒歳年齢男　・　女性別－住　所電話番号(ご自宅)　－　－　FAX　－　－連絡先緊急連絡先(携帯)　父　－　－　母　－　－ｵｸﾚﾝｼﾞｬｰ登録者送迎方法 ※ｵｸﾚﾝｼﾞｬｰ案内が見られる保護者の方　どちらか　父・母　E-mailｱﾄﾞﾚｽ自家用車　公共バス　公共電車　自転車　徒歩　いずれかに○をして下さいチーム名現所属チーム担当コーチ名１．なし即往症２．あり　｛　｝体格等身長　cm　体重　ｋｇ　血液型　Ａ　Ｂ　O　AB　それ以外家族構成 ※明記は自由入会時学年対象学年☑　してくださいＵ－６年中□ Ｕ－８小１□ 年長□ Ｕ－１０小２□ 小３□ １７：００～１８：００開催時間Ｕ－１２小４□ 小５□ 小６□ １８：１５～１９：３０開　催　曜　日入会希望曜日欄の □ 内に ☑ をして下さい長野校コス月曜日水曜日木曜日金曜日 □ □ □ □ □ ※スクールは、複数回/週に受講できます。　長野校は１回～３回まで受講可能日を選択できます。　須坂校は１回、２回の木曜、金曜日に限られます。　下記の価格表を参考にしてください。複数受講月会費一覧(入会金・年会費は別途あり) U-6 ¥ ス木曜日 □ □ 金曜日 U-10 １回コース/週開　催　曜　日須坂校コ U-8 １回コース/週 3,100 ¥ ２回コース/週 ¥ 5,200 ¥ 誓　約　書私　は、貴AC長野パルセイロサッカースクール入会にあたり、その目的と精神に則してサッカーの指導を受けることを保護者として承諾し、規約に従う事を誓約致します。又、受講生並びに保護者の映像・写真を AC長野パルセイロサッカースクールが公に露出するあらゆる告知・宣伝材料等に使用する事を承諾致します。保護者氏名　㊞ ※プライバシーポリシー：　AC長野パルセイロサッカースクール新規申込書にて、得られた個人情報は、スクール目的以外に使用しない事を誓約i致します。 5,200 ２回コース/週 ¥ ３回コース/週 □ U-12 7,200 ３回コース/週 7,200 ¥ 9,300