書式 xn 循環障害手の機能評価表 カルテ No. ( 1D) 年齢 氏名 男 手 JI 女 き 手 患 右・左 右・左・両側 ｦｾｉｊ＠ 歳 診断名 検査日 年 月 日 初診目 年 月 日 発症日 年 月 日 手術日 年 月 日 検者名 ( 医師 ・ OT . P T) I 職歴 (振動工具など) E 既往辰 乳 癌 手 術 ， 放 射 線 治 療 ， 糖 尿 病，胸 郭 出 口 症 候 群 ， 外傷 稽好品( アルコ ール ， E 現病歴・発症日 N 症状 ￨ 右 ・ 左 ( 右O タバコ) 左 ム 両 側O で記載する) チア レイノー 冷感牟 1 熱 感 ・1 痛み ・ 1 浮 腫-， 填 痘・ 1 指 十件 一十件 一+ →+ 一十件 一十件 - + -t十 - + 示指 一十件 一十件 一十件 一十件 一十件 - + -t十 一十件 一十件 中指 - + 廿 一十件 一十件 一十件 一十件 一 十件 一十 件 一十件 環指 一十件 一+ →十 十件 一十件 + →十 一+ →← 一 + -t十 一 + 斗 十 小指 一十件 一 + 斗 十 十件 十件 一+ → 十 一 + 斗 十 手 一十件 一+ 件 一 + 件 一十件 一 + -t十 一十件 - + 一十件 一十件 - + * - + 一十件 十件 十件 一十件 十件 母 掌 前腕 + 斗 十 斗 十 + 斗 十 + 斗 十 上腕 - 頚部 叫(ー なし. v. しびれ 吋 症状・ 2 ノーゼ 叫 + 軽度， 仲 高 度 ) + -t十 斗 十 斗 十 ・ ' ( ーな し + 時 に あ る ， 朴 容 易 に 誘発される ) 手 指 の 検 査 ・ 計 測 ( 労 働 省 認 定 基 準 参 照) 右 母指 示指 中指 左 環指 小指 母指 指 尖 皮 膚 温 CC ) 振動覚( 125Hz) 爪圧迫テス ト 潜流遅延 ( 秒) 末節 周径 (cm) 中節 ( 指 節 中央) / / 碁節 61 - 示指 中指 環指 小指 lf.J)I，，7'" vn 川 氏名 No. ( 1 他の検査・計測 左 右 kg 援カ kg 機骨動脈拍動 + + + + 尺骨動脈拍動 + + + + 肘部動脈拍動 + + + + 肢寓動脈拍動 + 十 十 + Wr ight テスト + 十 + + A l en テス ト + + 十 + 3 分間挙上 テスト + + 十 + 手部周径 cm C町l 前腕周径 Cロ1 cm 上腕周径 cm cm 四. x 線所見 IX 神経学的所見 伝導速度 筋電図 X 発 j干異常部 : 共通書式 9 (P80) を使用する 氾 . ADL 障害 関節可動域共通書式 1，2 (P69，70) XII . その他の症状 ・合併症 XIII 無 腰 痛 頭 痛 不 眠 特殊検査所見 有 A . 冷水負荷テスト B サ ー モグラフイ ー c. 血管造影 D. 指尖容積脈波計測 らい り E. 易疲労感 耳 鳴 動 惇 便 秘 ドップラ ー 血流 計 測 ηL PO ￨循環障害手の機能評価表の記載法￨ 閥暦 Y 振動工具については，使用歴，何年間，何を使ったかについて記入する. r m畠自主 両側の場合もある. TTI ， r. ?時 両側の場合，右の症状を O で，左の症状をムで記入し，両側同程度の時はO で指定のところに記入する. rv 雪 十 :則 指尖皮膚温は，デジタル混度計を指尖掌側中央にあてる. 爪圧迫テストは，爪をしっかり 10秒圧迫し，離したあと，全体に色が正常になるまでの時聞をス トップウォッチで計測 する. 痛覚は 21 ゲージの針式で g 表示する. 振動覚は 125Hz を発振する器械( リオン AU- 02型) により，強度数値を表示する. V 拍動は正常( 十〕，触れにくいが触れる( 十) ，触れない l ) て記入する nhu ベ nu 64
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