セクション２ 「脳血管障害の臨床病型とその理解」 ・NINDS-Ⅲについて ・脳の脈管系の理解 1 ＮＩＮＤＳ-Ⅲによる脳血管障害の臨床病型 1990年に米国のNINDS（National Institute of Neurological Disorders and Stroke）が発表 NINDS-Ⅲでは脳梗塞の発生機序と臨床病型を分け、その組み合わせで病型診断を行うことを提唱している 例えば、動脈硬化による頸動脈プラーク剥離に伴う血栓が遠位の中大脳動脈を閉塞した場合、 “塞栓性機序によるアテローム血栓性脳梗塞”などと表現するようです。 A.無症候性 B.局所性脳機能障害 1.一過性脳虚血発作 a.頸動脈系 b.椎骨脳底動脈系 c.両動脈系 d.動脈系不明 e.一過性脳虚血発作疑い 2.脳卒中 a.経過 ： 1）改善型 2）悪化型 3）安定型 b.脳卒中の病型 1）脳梗塞 a）発生機序： （1）血栓性 （2）塞栓性 （3）血行力学性 b）臨床概念： （1）アテローム血栓症 （2）心塞栓性 （3）ラクナ （4）その他（BAD） c）部位による症候： （1）内頚動脈 （2）中大脳動脈 （3）前大脳動脈 （4）椎骨脳底動脈系： （a）椎骨動脈 （b）脳底動脈 （c）後大脳動脈 2）脳内出血 3）クモ膜下出血 4）脳動静脈奇形に伴う頭蓋内出血 C.血管性痴呆 医師の治療方針決定に重要 D.高血圧性脳症 2 脳梗塞について 分水嶺部梗塞 穿通枝系脳梗塞 皮質枝系脳梗塞 発生機序： （1）血栓性 （2）塞栓性 （3）血行力学性 臨床概念： （1）アテローム血栓症 （2）心塞栓性 （3）ラクナとBAD （4）その他 ラクナ梗塞 分岐部動脈硬化 ラクナ塞栓 高血圧 アテローム 血栓性脳梗塞 高脂血症 アテローム 心原性脳塞栓 アテローム 内頚動脈 微小動脈硬化 心房細動 外頚動脈 AＣＡ ＭＣＡ 総頚動脈 微小動脈瘤 穿通枝 腕頭動脈 IＣ 大動脈弓 3 脳出血について 脳被膜の種類 頭蓋内出血の種類 頭蓋骨 クモ膜小柱 硬膜 硬膜外出血 外クモ膜 硬膜 脳脊髄液 静脈 内クモ膜 軟膜 クモ膜 頭蓋骨骨折 クモ膜腔 頭蓋骨 硬膜 動脈 硬膜下出血 クモ膜下出 血 脳出血 動脈瘤 クモ膜下出血 脳、及び脊髄のクモ膜下腔はお互いに連絡している。 全ての血管、神経はクモ膜下腔を走行している。 脳は頭蓋内で硬膜、クモ膜などの被膜（髄膜）によっ て被われ、かつ脳脊髄液（髄液）内にあって、衝撃か ら守られている。脳室やクモ膜下腔は髄駅で満たさ れて互いに交通している。 4 脳血流の灌漑領域 脳ＭＲＩ ①正常解剖 高橋昭喜 編著 秀潤社より引用 5 脳血流の灌漑領域 脳ＭＲＩ ①正常解剖 高橋昭喜 編著 秀潤社より引用 6 脳血流の灌漑領域 Sensory homunculus MC A領 域 AC A領 域 Motor homunculus AC A領 域 MC A領 域 MCA領域の広範な梗塞では下肢の機能予後は比較的良好、上肢機能の予後は不良である事がある ACA起始部の閉塞では下肢の障害が重度になり精神活動においても障害を持つことが多い。MCAの梗塞 では特に上肢の機能予後は不良である。しかし前脈絡叢動脈に問題がなければ内包後脚は障害されてい ないことが多いので、歩行に関する予後は比較的良好である。 7 脳血流の灌漑領域 anterior circulation 内頚動脈（Internal Caroid artery） 前大脳動脈（Anterior Cerebral Artery） 中大脳動脈（Middle Cerebral Artery） posterior circulation 椎骨動脈（Vertebral Artery） 脳底動脈（Basilar Artery） 後大脳動脈（Posterior Cerebral Artery） 小脳（Cerebellum）と視床（thaｌamus） 8 脳血流の灌漑領域 9 前額面の正常血管配置とMRA （MR angiography） ACA PCA MCA 脳底動脈 内頚動脈 椎骨動脈 総頸動脈 外頚動脈 鎖骨下動脈 大動脈弓 10 矢状面の正常血管配置とMRA MCA PCA ACA 脳底動脈 外頚動脈 内頚動脈 総頸動脈 椎骨動脈 鎖骨下動脈 大動脈弓 発症日：2011.4.30発症 診断名：左MCA領域の脳梗塞 11 Circle of Willis 前頭葉 側頭葉 内包後脚へ 後頭葉 視床 脳幹部 発症日：2011.4.30発症 診断名：左MCA領域の脳梗塞 ・中大脳動脈は内頚動脈の直接の延長に相当する ・椎骨－脳底動脈系は後頭葉・小脳・脳幹部・視床 を灌漑する。 ・前脈絡叢動脈は内包後脚（皮質脊髄路）を灌漑 ICより分岐、後交通動脈より末梢、時にMCAより分岐 12 Circle of Willis 発症日：2011.4.30発症 診断名：左MCA領域の脳梗塞 13 MRA（MR angiography）の経過 2011.5.1 2011.5.2 発症日：2011.4.30発症 診断名：左MCA領域の脳梗塞 14 MRA（MR angiography）の経過 FLAIR 2011.5.2 FLAIR 2011.6.3 白黒まだら模様 発症日：2011.4.30発症 診断名：左MCA領域の脳梗塞 同日に頭部X線CT画像があれば、より確定的に判断可能 15 MRA画像からの疑問 発症日：2011.4.30発症 診断名：左MCA領域の脳梗塞 16 MRA画像と脳画像（MRI）との関連性 2011.5.2 DWI AChA? 17 MRA画像と脳画像（MRI）との関連性 発症日：2011.4.30発症 診断名：左MCA領域の脳梗塞 18 MRA画像と診断名との関連性 2011.12.26 左ACAは未発達の可能性 右椎骨Aは元々 未発達の可能性 発症日：2011.12.26発症 診断名：両側小脳、左後頭葉の脳梗塞 MRA：左椎骨動脈（VA）狭窄を認める 19 MRA画像と診断名との関連性 12.26 DWI 発症日：2011.12.26発症 診断名：両側小脳、左後頭葉の脳梗塞 MRA：左椎骨動脈（VA）狭窄を認める 20
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