B型 肝 炎 予 防接種予診票 *接 種希望 の 方 へ :太 ワ ク内 に ご記 入下 さい c *お 子 さんの場 合 には、健康】 犬態 をよ く把握 してい る保護者 が ご記 入 ドさい。 電話 ( 所 住 保護者の氏名 生年 1 大 ￨ l i ￨￨ 口 月Ll l宮本 年 (満 1平 成 力 月 ) 診察前 の体温 事 問 項 度 欠回 質 回 今 日受 け る予防接種 につい て説明文 (裏面)を読 んで理解 しま したか 日生 工 戚 女 月 男 分 オ 関 いい え 己入1関￨ 医師言 ヽヽ は ― 十 一 ￨ 今 日受 け る予防接種 は何 回 円ですか 今 日、体 に具合 の悪 い ところが あ りますか 具合 の悪 い症状 を書 い て下 さい ( 2 3 )同 目 ― ―― ― ― 4 , 現 在 、何 かの 病 気 で 医 師 にか か って い ます か 。 。その場合、治療 ( 投某 など) を 受けてい ますか. ・その病気 の主治医 には、 今 1 1 の予防接植 を受 けて もよい と言 われましたか。 5.最 近 1カ 月以 内 に病気 にかか りましたか 、 は 病名 ( 今 までに特別 な病気 ( 心臓 m L 管系 ・腎臓 ・肝臓 ・血 液疾思、発育障害、免疫 は 不全症 、そ の他 の病気) にかか り医師 の診察 を受 けて い ますか 病名 ( ) その病気 を診てもらっている医師に今回の予防接種 を受 けてよい といわれました4 1 T ヤ … … … … … … … … …十 」 Jl 上 せ い は た 私近 れ ま か す 診 艦蹴甜般化と 断さ 方 8 . ひ きつ け ( けい れん) をお こ した ことがあ りますか ( 最 後 は 二 ぃぇ ぃ ￨ ぃ ￨ い ￨ い いえ ￨ ￨￨よ 上単 上 _二上 上 二上二LT下 雇 い ― ― ― ― い ― ― ― ― そ の と きに熱が で ま したか え ￨ い ― ― ― ￨ ― ― ― ― ― ― ― ― ― ￨ ― ￨ い いえ い 9.菜 や 食品 で皮膚 に発 疹 や じんま しんが出た り、体 の具合が悪 くな った ことが ￨ あ りますか は い ￨ い 10。 これ までに予防接種 を受 けて具合が悪 くな った ことがあ りますか 予防接種名 ・症状 ( ・ と、 は い 十 い いえ ￨ 】 ︱ ︱ ︱ 十 ﹁ 一 月 頃) ￨ は ￨ は 年 1 1 . 1 カ 月以 内 に予防接続 を受 け ま したか 予防接種名 ( いえ いい え 12.1カ 月以 内 に家族 や周囲 で麻 しん、風 しん、水痘 、おたふ くかぜ な どの病気 ヤ・ の方 が い ますか 病 名 ( す￨ い は 1 3 . (女性 の方 に)現 在、妊娠 して い ますか いい え い い ぇ 1 4 . ( 接種 を受 け られる方 がお子 さんの場 合) 分娩時、出生 時、乳幼児健診 な どで 異常があ りま したか あれ ば具体的 に書 い て下 さい ( 15。その他、健康状態 の ことで伝 えてお きたい ことがあれば具体的 に書 い て下 さい い い ぇ 医師 の 記 入欄 : 以 上 の 問診 及 び診 察 の 結 果 、 今 日の 予 防接 種 は ( 可能 。見 合 わせ る ) 医 反応及び医薬辞1 医療機器総合機構法 ￨ _ 本 人 ( もしくは保護者) に 対 して、予防接種 の効呆、高」 基づ く救済 について、説明 した。 師 の 署 名 又 は 記名 押 印 医師 の診察 ・説明 を受 け、予防接種 の効果 や H 的 、重待 な副反応 の可能性 、医菜品医療機器総 合機構法 に基 づ く救済 な どについ て理 解 した上で、接種 を希望 しますか ( 接 種 を希望 します 。 接種 を希望 しませ ん ) 本 人 ( も し くは保護 者 ) の 署 名 ヽ ／ 一 用法 ・用量 ー 肝炎ワクチン(酵母出来￨)￨□ 0.5mL(10歳以上 ￨ビ ムゲン(祖換え沈降B型 〕1 1 1 しヽl U I 成払 _ L ブ)￨ ― ―一――――――――――一― ― ―――J t t U . 、 下 ・筋肉内接種) 血研 ￨(皮 ￨メー方―材 而 下ィ I T ハ . 、 T ハ Lot.No. ￨ ￨ カ ル テN o . ￨ □ 0.25mL(10歳 未満) (皮下接種) 医 師 名 実 施 場 所 1時 接 種 卜 実施場所 1矢:市名 接極 日時 ￨ 記載頂 きま した個人情報 はワクチ ン接続 の予診 に関 して のみ使用致 します 。 午ニ 月 日 時 分 ￨
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