耳鼻咽喉科診察申込書・ 問診票 (ふ 年 平成 月 日 りがな) 様 (男 性・ 女性 ) 氏名 住所 〒 _― 電話番 号 ( ) ― 生年月 日 年 月 日 ( 才) ん 'ひ きつけ なし'あ り 子供 さんのみ→体重___よ g、 卵ア レルギーム し。あり 熱性けいれ′ 飲 める薬に〇、飲めない薬に×をつけて下さい→錠剤 ,粉剤・水薬・カプセル 1,今 回 どこの診察 を希望 され ます か。 Oを つ けて くだ さい。 耳 (右 、左 )、 めまい 、鼻、 の ど、 くび、そ の他 ( 2.ど の よ うな症状 が 、いつ ごろか らあ りま したか。 どの よ うな症状→ いつ ごろか ら→ 3.現 在服用 中の薬 はあ ります か。 いい え 0は い (ど んな薬→ 4.の み薬や注射 な どで、かゆみ が 出た り体に合 わなか つた ことがあ ります か。 いい え 。ある (ど んな薬 で→ → どうな つた― ) ) 5.次 にあげる病気 がある 。かか つた ことがあれ ば○をつ けて くだ さい。 ぜ んそ く、糖尿病 、高血圧 、結核 、心臓病 、心臓 ペ ース メーカー 、肝臓 病 、 緑 内障、前 立腺肥大 、胃潰瘍・ 十 二指腸潰瘍、 自律神経失調 症ゝ うつ 、不 眠症 何 もな し そ の他 ( )、 6.(女 性 のみ )現 在妊娠 中・ 授乳 中です か。 いい え・ はい→ 妊娠 中 7。 8。 ( ヶ月)、 授乳 中、妊 娠 の可能性 がある 目談 した い こと・ 聞きたい ことがあれ ばお書 きくだ さい。 そ の ほか何 か本 当院 を どの よ うに して知 りま したか。 。 べ 他病院や診療所 か ら紹介 され て '建 物 をみて 電話帳 を調 て・ ハ ローペ ージの広告 ライ ンターネ ッ トのホー ムペ ージ 。知人 の勧 めで お そ の他 ( )
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