イン フル エ ンザ予防接種 予診票 へ｀・:太 ｀ *接 介 の方 ′ ク内 にご さい o ノ ru V― 入下 l CV｀ ftJ望 E V′ ノ′・ スヽワ 日しノヽ ■質■ 種希 一記 *お 子 さんの場合には、健康状態 をよく把握 してい る保護者が ご記入下 さい。 =・ 住 (フ リガ ナ ) ( 男 ) 受ける人の氏名 1。 生年 度 ) 女 事 間 明治 今 日受 け る予 防接種 につ い て説 明文 (裏 面 )を 読 んで理 解 しま したか。 年 月日 平成 ( 答 1回 目です か。 いい え ( )回 目 月 前回の接種 は ( ある 具体的 に ( 5.最 近 lヵ 月以内 に病気 にかか りま したか。 6.今 まで に特別 な病気 (心 臓血管系 ・腎臓 ・肝臓 ・ はい 日) 病名 ( はい 病名 ( いい え いい え ) 11.1カ 月以内に家族や周 囲で麻 しん、風 しん、水痘、 い る 病名 ( ) ) い な い ) いい え ある 出生時、 乳幼児健診などで異常がありましたか。 具体的 に ( 分娩時、 16。 な いい え はい 15.(接 種 を受 け られる方 がお子 さんの場合 ) い V\AV) ) はい 予防接種 の種類 ( (女 性 の方 に)現 在妊娠 して い ますか。 な いい え 13.こ れまでに予防接種 を受けて具合 が悪 くなった ある 予 防接種名・症状 ことがあ ります か。 ( 14。 いい え ある じん ま しんが出た り、体 の具合 が悪 くな った こ 薬 または食品の名前 とがあ ります か 。 ( ′ 近親者に先天 性免疫不全 と診断 された方がい ますか。 は い 月以内 に予 防接種 を受 け ま したか。 い ) はい ( )年 ( )月 頃 ・ い い) して な (現 在治療 中 治療 8.今 までにひきつけ (け いれん)を 起 こ した ことが ある ( )回 ぐらい 最後 は ( あ ります か。 )年 ( )月 頃 12.1カ な いい え れ まで間質性肺炎 や気管支喘息等 の呼吸器系 疾患 と診断 され、現在 、治療 中で すか。 おた ふ くかぜ な どにかか つた方 がい ますか。 い ) 7.こ 10。 は ￨ ) はい 病 名 ( 。その場合、治療 (投 薬な ど)を 受けてい ますか。 はい 。いい え 。その病気 の主治医 には、 今 日の予防接種 を受けてもよいと言 われましたか。 はい 。いい え 9.薬 や食 品 (鶏 卵 、鶏 肉 な ど)で 皮 膚 に発 しんや 医師記入欄 は 3.今 日、体 に具合 の悪 い ところがあ りますか。 4.現 在 、何 か の病 気 で 医 師 にかか ってい ます か。 血 液疾患、免疫不全症 、そ の他 の病気 )に かか り 医師 の診察 を受 け ま したか。 力月) 歳 オ 閑 いい え 2.今 日受けるインフルエ ンザ予防接種 は今 シーズン 日生 月 日 召禾日 回 項 分 一 大正 (保 護者の氏名) 質 診察前 の体温 TEL( 所 任 意 接 種 用 ) な い その他、健康状態 のことで医師に伝 えてお きたい ことや質問があれば、具体 的 に書 い て下 さい 。 今 日の 予 防接 種 は (可 能 ・見 合 わせ る)医 師 の署名又 は記名押 印 医 師 の 記 入 欄 :以 上 の 間診 及 び診 察 の 結 果 、 の 副反応及 び医薬 品医療機器総合機構法 に 予防接種 効果、 本人 (も しくは保護者 )に 対 して、 基 づ く救済 につい て、 説明 した。 医師 の診察 ・説明 を受 け、予防接種 の効果 や 目的、1本 人 の署名 (も しくは保護者 の署名 ) 重篤 な副反応 の可能性 な どについ て理 解 した上で、 接種 を希望 しますか。 (接 せん) 接種を希望しま 種を 希望します。 使 用 ワ ク チ ン 名 エン ンフル Lot.No. イ ザHAワ クチン □ 化血研 ロ デ ンカ生研 カルテNo. (※ 晨 ぜ 言 を 己 記轟覺喜 象 鳥 言 載 。 薯 良 倉 霊 曇 ) 実 施 場 所 。医 師 名 ・ 接 種 年 月 日 用法 ・用量 実施場農井ハツラツクリニッタ 皮下接種 医 師 名 :院 長 自 井 利 雄 □ 0.5mL(3歳 以上 ) ￨ □ 0.25mL(6カ 月以上3歳 未満 ) 接種年月 日 : 記載 頂 きま した個 人情 報 は ワクチ ン接種 の予診 に関 してのみ使 用致 します 。 平成 年 月 日
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