インフルエンザ予防接種予診票 ※機種希望の方は、太ワク内にご記入下さい。 診祭前 の 体温 所 住 TEL.( ナ 受 け る人 の 氏 名 (保護者 の氏 名 ) 生年 大正 月 日 日 召不日 月 年 ( いいえ 2 . 今 日受 け るイ ン フル エ ンザ予 防接 種 は今 シー ズン 1 回 目です か 。 いい え ( 日、体 に具合 の悪 い ところが あ ります か 。 月) 医師記入 欄 目) 回 生 日 力 歳 回 答 欄 質 問 事 項 分 一 平成 1 , 今 日受 ける予防接種 について説 明文 ( 裏面) を 読 んで理解 しま したか。 3.今 ) 度 明治 男 ・女 フ リ ガ 任意機種用 は い は い あ る ( 具体 的 に) な い 4.現 在 、何 か の 病 気 で 医師 にかか っ て い ます か。 は い ( 病名 ) 薬 を の んで い ま す か ( いる 。い な い) いい え 5.最 近 1カ 月以 内に病気 にかか りま したか。 は い (病名) いい え 6 . 今 までに特別 な病気 ( 心臓 血管系 ・腎8 議・肝臓 ・血液 疾患、免疫不全症 、そ の他 の病気) に かか り医師 の診祭 い る ( 病名) い ない を受 けて いますか。 7.近 親者 に先 天性 免疫 不全 と診 断 され た方 が い ます か は い 8 . 今 まで け い れ ん ( ひきつ け) を お こ した こ とが あ り ある 最後 は ます か 。 9 . 菜 や 食 品 ( 鶏肉、鶏卵 な ど) で 皮膚 に発疹や じんま し んがでた り、体 の具合が悪 くな つた ことが あ ります か。 いい え ぐらい 月 ごろ 回 年 な い あ る (薬ま た は 食 品 の 名前 ) な 10。これ まで気 管 支喘 想、 と診 断 され 、現在 、治療 中 です か . ごろ はい 年 月 (現在 治 療 中 ・治療 して い な い ) 1 1 . こ れ までに予防接種 を受 けて特 に具合が悪 くな つた こ あ る (予防接 種名 ・症状 いい え ) とがあ りますか。 1 2 , 1 カ 月以内に家族や周囲で麻 しん、風 しん、水痘、 おたふ くかぜ な どにかか った方が いますか。 あ る (病名 ) 13.1カ は い (予防接 種 名 : 月以内に予防接種 を受 けま したか。 14.(ご 婦人 の 方 に)現 在 妊娠 してい ます か は い 1 5 . ( 接 種 を受 け られ る方 がお子 さん の 場 合) あ る (具体的 に) V な い な V いい え ) いい え な い 分擁 時 、 出 生 時 、乳幼 児健 診 な どで 異 常 が あ りま したか 。 1 6 . そ の他 、健康状態 の ことで 医師に伝 えてお きたい こと があれ ば、具体的 に書 いて下 さい。 師の署名 医師の記入欄 医 以 上 の 間診及び診祭 の結果 、今 日の予防接種は ( 可能 ・見合わせ る) 医師の診祭 ・説明を受け、予防接種 の効果や副反応な どについて理解 した 1保 護者 の 署名 (も し くは本人 の 署名) 上で 、接種 を希望 しますか。 ( 接種 を希望 します ・接種 を希 望 しません) 使 用 ワクチ ン名 実施 場所 ・医師名 ・接種 日時 用法 ・用 量 皮 下接種 実 施場 所 : 名 : 接 種 日時 : 平 成 年 日分 mL カ ル テ No. 師 月時 医
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