インフル エ ンザ予防接種予診票 任 意接種 用 ※接種希望の方は、太ワク内のみこ記入下さい。回答欄にはどちらかに,1印 をつけて下さい。 ※お子さんの場合 には、健康状態をよく ま 巴 握している保護者がこ記入くだきい。 1診 察前の体温 住 丁EL( 所 ナ 質 問 事 項 回 今 日受 ける予防接種 について説 明文 (表 面 )を 読んで理解 し ま したか。 答 医師記入欄 欄 は い は い ) な い ) 現在、何かの病気で医師 にかか つていますか。 はい (病 名 ) しヽ いえ 薬 をのんでいますか (い る 。いない ) 5.最 近 lヵ 月以 内に熱が出た り、病気 にかか りま したか。 はい (病 名 ) Ob臓 血管系・腎臓 。肝臓 。血液疾患、免疫 不全症、その他の病気)に かかり医師の診察を受けていますか。 6. 今までに特別な病気 いる"の 場合)そ の主治医 に、今 日の予防接種 を受 けてよい と言われ ま したか。 7 8 い 1工 い これ まで間質性肺炎 、気管支 喘患等の呼吸器系疾患 と診断さ れ 、現在 、治療中ですか。 はい (現 在治療 中 ・治療 していな い ) い しヽ え 近親者 に先天性免疫不全 と診 断された方がいますか。 はい いいえ 月 ころ 年 ろ こ 月 ヽ ［ し ヽ ５ ぐ 回 (ひ きつ け)を おこしたことがあ りますか。 はい 年 よ る 後 あ 最 ] いる (病 名 ) しヽ しヽ え 10 薬 や食 品 1 いいえ (“ 9.今 までにけいれん 日生 ヵ月 ) いいえ 2.今 日受けるイ ンフリレエンザ予防接種は今シーズン 1回 目ですか。 い い え ( 回目 3.今 日、体に具合の悪いところがありますか。 ある (具 体的 に 4 月 歳 月日 (保 護者 の氏名 ) 1 生年 分 一 年 ＜ 受 ける人の氏名 ) 治 正 和 成 明 大 昭 平 リ ガ 男 ・女 フ 度 (鶏 肉、鶏卵な ど)で 皮膚 に発 しんや じんま しんが 出た り、体の具合が悪 くな った ことがあ りますか。 ある (薬 また は食 品の名前 ) これ までに予防接種 を受 けて特 に具合が悪 くな つた ことがあ りますか。 ある (予 防接種名 ・症状 ) 12 1カ 月以 内 に家族 や周 囲で麻 しん 、風 しん、水痘 、おたふ く な い な い な い いる (病 名 ) しヽ1工 い かぜ な どにかか つた 方 がいますか。 13.最 近 lヵ 月以 内に予防接種 を受 けま したか。 はい (予 防接種名 14.(女 性の方 に)現 在妊娠 していますか。 はい 15 あ る (具 体的 に ) (接 種 を受 け られる方 がお子 さんの場合 ) 分娩時、出生 時、乳幼児健診な どで異常があ りま したか。 出生体重 ( )g 16.今 日の予防接種について質問があ りますか。 ) : いいえ いいえ な い ある (具 体 的 に) な い 医師記入欄 以上 の 間診及 び診 察 の結 果 、 今 日の予防接種 は ( 実施できる 。 見合わせた方が良 い )と 判断 します。 本 人 また は保 護 者 に対 して 、 予防接種の効果、副反応及 び医薬 品医療機器総合機構法 に基づ く救済 について 説明 しま した。 医師署名 又 は記 名押 印 本 人 (保 護 者 )記 入 欄 医師の診察 ・説 明 を受 け、予 防接種 の効果 や副反応 な どについて理解 した上 で 接種 す る ことに ( 同意 します 。 同意 しませ ん )。 署名 (代 筆者の場合 :続 柄 ⊇ 隕 駆八仄所鶏窪 躊雫 認.) Ω 藝 (3歳 以上) 0 25mL (6ヵ 月以上3歳 未満) 月 皮下 接種 □ 0 5mL □ ク土 (販 売 :武 田薬 品工 実 施 場 所 。医 師 名 ・ 接 種 日 年 Lot No : 法 。用 量 長 名 メーカー 名 :デ ンカ生 研株式会社 1用 し 用 ワクチ ン名 称 iイ ンフルエ ンザ HAワ クチン 医 師 接種 日時 :平 成
© Copyright 2024 ExpyDoc
