B型 肝炎 ワクチ ンの接種 につ いて B型 肝炎の予防接種 を実施するに当たつて、受けられる方の健康状態 をよ く把握す る必要があり ます。そのため、予診票 にはできるだけ詳 しくご記入下 さい 。お子 さんの場合 は健康状態 をよ く把 握 している保護者 がご記入下 さい。 B型 肝炎について】 【 B型 肝炎 ウイルスは、慢性持続性感染 を起 こ し、肝細胞 ガン・肝硬変 の原 因 とな り得 るウイルス として知 られてい ます。感染 は主 にB型 肝炎 ウイルス保有者 (キ ヤリア)の 血液で非経 目的に汚染 される ことによって生 じます。母親が B型 肝炎 ウイルス保有者 である場合、妊娠 中あ るい は、多 く は出産時に母親 の血液 によって胎児あ るいは新生児が ウイルスの感染 を受け ます (母 子感染 )。 さら に、血液 に接す る機会が 多 い医療従事者 などでは、針刺 し事故 (汚 染事故)に よつて感染す る場合 もあ ります。 成人が ウイルス感染 を受 け ると、約30%の 人が急性肝炎 として発病 します。 その予後 は一般 に良 好 ですが、約 2%は 劇症肝炎 とな り、その うち約70%は 死亡 します。 ワクチンの特徴と副反応】 【 組換 えDNA技 術 を応 用 して産生 された B型 肝炎 ワクチ ンです。基礎免疫 をつ け るには一定 の 間 隔で 3回 の接種が必要です。副反応 は、注射部位 の疼痛、腫脹 (は れ)、 硬結 (し こ り)、 発赤、そう痒 感、熱感な どが あ ります。 その他、発熱、発疹 、湿 しん、 そ う痒、 じんましん、 関節痛、筋肉痛、 GTPの 上昇等、嘔気、下痢、食欲不振、 関節炎、肩 こ り、背部痛、AST(GOT)、 ALT(GPT)、 γ― い 嘔吐、腹痛、頭痛、眠気、めま 、痙攣、 しびれ感、倦怠感、違和感、悪寒、血小板減少症があ らわ れること力'あ ります。 また、シ ョック、アナフイラキシー (じ んましん、呼吸困難、口唇浮腫、喉頭浮腫等 )、 多発性 硬化症、急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バ レー症候群が起 こる可能性があ ります。 このような症状が 認 め られた り、疑 われた場合 は、す ぐに医師に申し出て下 さい。なお、健康被害 (入 院が必要 な程度 の疾病や障害 など)が 生 じた場合 については、健康被害 を受 け た人又 は家族が独立行政法人 医薬品 医療機器総合機構法 に基 づい て救済手 続 きを行 うことにな ります。 予防接種を受けることができない人】 【 1.明 らかに発熱 のあ る人 (37.5℃ 以上の人 2.重 篤な急性疾患 にかかってい ることが明 らかな人 3.過 去 にB型 肝炎 ワクチ ンの接種 を受けて、 アナフイラキシー を起 こ した ことがある人 ) なお、他 の医薬品投与 を受 けてアナ フイラキシー を起 こ した人は、接種 を受 け る前 に医 師 にそ の 旨を伝 えて判断 を仰 いで下 さい。 4.そ の他、医師が予防接種 を受 けることが不適当 と判断 した人 予防接種を受けるに際し、医師とよく相談 しなくてはならない人】 【 1.心 臓病、腎臓病、肝臓病や血液 の病気 などの人 2.発 育が遅 く、医師、保健師の指導 を受けてい る人 かぜなどの症状が出は じめた と思 われる人 4.予 防接種 を受けた ときに、2日 以内に発 熱 のみ られた人及 び 発疹、じんま しんなどのア レルギー を疑 う異常 がみ られた人 5。 薬 の投与又 は食事 で皮膚 に発疹が出 た り、体 に異常 をきた した ことの あ る人 6。 今 までにひきつ け (け いれん)を 起 こ した ことがある人 7.過 去 に本人や近親者 で、検査 によって免疫状態 の異常 を指摘 されたき とのあ る人 8.妊 婦又 は妊娠 の可能性 のある人 3。 予防接種を受けた後の注意】 【 1.B型 肝炎 ワクチ ンを受けたあ と30分 間は、急 な副反応が起 こる ことがあ ります。医療機関にい るなどして、様子 を観察 し、医師 とす ぐに連絡 をとれるようにしてお きましょう。 2.接 種部位 は清潔 に保 ちましょう。接種当 日の入浴は差 し支 えあ りませんが、注射 した部位 をこす るような ことはやめましょう。 3.接 種当 日はいつ も通 りの生活 を しましょう。激 しい運動は避 けましょう。 4.万 一、接種後、接種局所 の異常反応や体調 の変化 を訴 える場合 は、速やかに医師の診察 を受けて ください。 あなたの接種 予定 日 月 日( )で す 当 日は受付 に 時 分頃 お こ し下 さい 医療機 関名 新くりにっく 新 浩一 B型 肝 炎 予防接種 予診票 *接 種希望の方 へ :太 ワク内にご記入下 さい。 *お 子 さんの場合 には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入下さい。 住 が な ・女 り 男 ふ ( 電話 所 受ける人の氏名 保護者の氏名 明治 生年 大正 月日 事 項 いい え ( 『 オ罰 い 分 医師記入 llFl い は )回 は ) 度 回 今 日、体 に具合 の悪 い ところがあ りますか 具合 の悪 い症状 を書 い て下 さい ( 力 月 議 G崎 欠口 間 日生 月 年 段 軍 1.今 日受 け る予防接種 につい て説明文 (裏 面 )を 読 んで理解 しま したか 2.今 日受 け る予防接種 は何 回 目です か 目 いい え ) 4.現 在 、何 かの病 気 で 医 師 にか か ってい ます か。 はい 病 名 ( はい・いい え ・その場合、治療 (投 薬な ど)を 受けてい ますか。 ・その病気 の主治医には、 今 日の予防接種 を受けて もよい と言 われましたか。 ) いい え はい・いい え 5.最 近 1カ 月以内 に病気 にかか りま したか 病名 一 診察前 の体温 質 3。 ) いい え は ( ) 6.今 まで に特別 な病気 (心 臓血管系 ・腎臓 ・肝臓 ・血液疾患 、発育障害、免疫 不全症、そ の他 の病気 )に かか り医師 の診察 を受 け て い ますか 病名 ( その病気 を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよい といわれましたか 7.近 親者 に先天性免疫不全 と診断 された方 はい ますか 8.ひ きつ け (け いれん)を お こ した ことがあ りますか (最 後 は 年 月頃) そ の ときに熱 がで ま したか 9.薬 や食品で皮膚 に発疹や じんましんが出た り、体 の具合が悪 くなったことが あ りますか 10。 これ までに予 防接種 を受 け て具合 が悪 くな った ことがあ りますか ・ 予 防接種名 ・症状 ( い いい え は い いい え は い いい え は い い い ぇ は い いい え は い いい え は い いい え は Vヽ いい え は い いい え は い V)V) は Vヽ ) 11.1カ 月以内に予防接種 を受 け ま したか 予 防接種名 ( つ乙 は ) ) 1カ 月以内 に家族 や周 囲 で麻 しん、風 しん、水痘 、 おたふ くかぜなどの病気 の方が い ますか 病名 ( ) 13.(女 性 の方 に)現 在、妊娠 して い ますか 14.(接 種 を受 け られ る方 がお子 さんの場合 ) 分娩時、出生時、乳幼児健診 な どで異常があ りま したか あれば具体的 に書 いて下 さい ( Z いい え ) 15,そ の他 、健康状態 の ことで伝 えてお きた い ことがあれば具体 的 に書 い て下 さい 医師 の 記 入欄 :以 上 の 問診 及 び診 察 の 結 果 、今 日の予 防接 種 は (可 能 。見 合 わせ る)医 師 の 署 名 又 は 記名 押 印 本人 (も しくは保護者)に 対 して、予防接種の効果、副反応及 び医薬品医療機器総合機構法 に 基づ く救済 について、説明 した。 医師 の診察 ・説明 を受 け、予 防接種 の効果や 目的、重篤 な副反応 の可能性、医薬 品医療機器総合機構法 に基 づ く救済 な どについ て理解 した上で、接種 を希望 しますか ( 接種 を希望 します 。 接種 を希望 しませ ん ) 本人 使 用 ワ ク チ ン名 ー ビ ムゲン(組 換え沈降B型 肝炎ワクチン(酵 母由来)) しくは保 護者 )の 署名 (も 実 施 場 所 。医 師 名 ・ 接 種 年 月 日 用法 ・用量 □ 0.5mL(10歳 以上 (皮 下・筋肉内接種 ) メ ー カー名 Lot.No. カルテNo. 化 1lL]研 ) □ 0 25mL(10歳 未満 (皮 下接種 実施場所 医 師 名 ) ) 接種年月日 記載頂 きま した個 人情報 はワクチ ン接種 の予診 に関 して のみ使用致 します。 平成 年 月 日
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