イ ンフル エ ンザ予防接種予診票 い。 *接 種希望の方 *職 こ記 人 卜さ さし ソフ閤 に ご 種希 望 の万 へ :太 ワク内に 肩し入下 *お 子 さんの場合には、健康状態 をよ く把握 してい る保護者が ご記入下 さい。 住 , ) ( ・女 受ける人の氏名 大正 問 事 回 項 2.今 日受けるインフルエンザ予防接種は今 シーズン 1回 目ですか。 3.今 日、体 に具合 の悪 い ところがあ ります か。 5。 6。 答 ) ( )回 ぐらい )年 ( な い いい え いい え )月 頃 いい え な い な い ある ) いい え 11.1カ 水痘 、 い る 風 しん、 月以 内 に家族 や周囲で麻 しん、 い つた か。 病名 ( お たふ くか ぜ な どにかか 方 が ます い ない ) はい 予 防接種名 ( ) 13.こ れまでに予防接種 を受 けて具合が悪 くなった ある 予防接種名・症状 ことがあ りますか。 ( 15。 い ) 近親者に先天性免疫不全 と診断 された方がい ますか。 は い 14.(女 性 の方 に)現 在妊娠 して い ますか。 は いい え ) じん ま しんがでた り、体 の具合 が悪 くな った こ 薬 または食品の名前 ( とがあ ります か。 12.1カ 月以内に予防接種 を受 けましたか。 い ) はい ( )年 ( )月 頃 (現 在治療 中 ・治療 してい ない ) 今 までにけいれん (ひ きつ け)を 起 こ した ことが ある ( 最後 は ( あ りますか。 は ) はい 病名 ( 最近 1カ 月以内 に病気 にかか りましたか。 今 まで に特別 な病気 (心 臓血管系 ・腎臓 ・肝臓 はい 血液疾患、免疫不全症、そ の他 の病気 )に かか り 病名 ( 医師 の診察 を受 けて い ますか。 9.薬 や食品 (鶏 卵 、鶏 肉な ど)で 皮膚 に発 しんや 10。 医師記入欄 日 現 在 、何 かの病気 で 医師 にかか つてい ます か 。 は い 病 名 ( 。その場合、治療 (投 薬な ど)を 受けてい ますか。 はい・いいえ 。その病気の主治医には、 今 日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 はい 。いいえ れ まで間質性肺 炎や気管支喘息等 の呼吸器系 疾患 と診断 され、現在、治療 中ですか。 力月 ) 歳 欄 いい え ( )回 目 の は 前回 接種 ( 月 ある 具体的 に 7.こ 8。 ( い い ぇ 読 んで理解 しま したか。 日生 月 年 日 ロ 召禾 平成 1.今 日受 け る予 防接種 につ いて説明文 (裏 面 )を 4。 一 明治 (保 護者の氏名) 質 分 度 ) 年 日 生 月 リ ガ ナ 男 (フ 診察前の体温 1 TEL( 所 任 意 接 種 用 ) いい え な い いい え はい ある (接 種 を受け られる方がお子 さんの場合 ) 出生時、 乳幼児健診などで異常がありましたか。 具体的 に ( 分娩時、 ) な い 16.そ の他、健康状態 のことで医師 に伝 えてお きたい ことがあれば、具体的 に書 い て下 さい。 。 医 師 の 記 入 欄 :以 上 の 問診 及 び診 察 の 結 果 、今 日の 予 防接 種 は (可 能 見 合 わせ る)医 師 の署名又 は記名押 印 副反応及 び医薬品医療機器総合機構法 に 予防接種 の効果、 本 人 (も しくは保護者 )に 対 して、 基づ く救済について、 説明 した。 医師 の診察 ・説明 を受 け、予防接種 の効果 や 目的、1本 人 の署名 (も しくは保護者 の署名 ) 重篤 な副反応 の可能性 などについ て理 解 した上 で 、 接種 を希望 しますか。 (接 せん) す。 接種を希望しま 種を 希望しま 使 用 ワ ク チ ン 名 インフルエンザHAワ クテ ン □ 化血研 Lot. No. (※ 晨 幕 を 薯 良 倉 窺 装 袋 記 載 。 璽 蕃案虜象 鳥 実 施 場 所 。医 師 名 ・ 接 種 日 時 用法 ・用量 実施場所 :サ ンタハ ウス こ どもク リニ ック 皮下接種 医 師 名 □ 0.5mL(3歳 以上 ) ロ デ ンカ生研 カルテNo. ) □ 0.25mL(6カ 月以上3歳 未満 接種 日時 ) 記載頂 きま した個人情報はワクチン接種の予診に関 してのみ使用致 します 。 : : 平成 年 月 日 時 分
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