【問 診 票 】 ふ りがな 氏名 生 年月 日 (旧 姓 S・ H 月 年 日 歳 住所 (ア パ ー ト名 ・ 部屋 番 号 ) 電話番 号 (携 帯 ) ― 丁 cm 身長 kg 体重 どうなさいま したか ? ◆ 1 2 3 4 5 6 7 8 お腹 が痛 い 生理 の異常や生理以外 の 出血 か ゆみやお りものが多 い ピル の相談・ 生理 の調整 性病 の検 査 そ の他 (ク ラ ミジア・ 淋病・ そ の他 ) ( ) ◆ ○ ○ ○ ○ 初 めての生理 は ?歳 生理 の量 は ?少 な い・ 普通・ 多 い ○ 生理 周期 は ?順 調 生理時 の痛みは ?な い・ 少 し・ 強 い ○ 閉経歳 今 までかか っ た病気や手 術 につ い て 入院・ 通院治療・ 手術 を した ことがあ りますか ? 帝 王切開 甲状腺 婦人科疾患 脳疾患 何の ? そ の他 精神疾患 例 )ピ リン・ 卵等 ( ○ ○ 回 結婚・ 妊娠・ 分娩 につ いて 流産・ 中絶 肝臓病 ) 歳 の時 ) ( いい え・ はい 回 型 )・ 不順 ◆ 腎臓病 いい え 0は い (薬 ・ 食 品な ど) 妊娠 を した ことはあ りますか ? 分娩回数 血 液疾患 (日 いい え・ は い ( ◆ 未婚 ・ 既 婚 虫垂炎 喘息 ア レル ギー はあ ります か ? ○ 尿 が近 い・ 排尿時 に痛 む 最後 の生理 は ?月 日よ り日間 ◆ ○ 頭痛・ めまい・ の ぼせ・ 肩 こ り 月経 につい て ◆ ◆ ◆ 高 血圧 糖尿病
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