松本インターネットサービス固定 IP サービス申込書

松本インターネットサービス固定 IP サービス申込書
松本商工会議所情報事業部
ご記入日：西暦
年
月
日
松本インターネットサービス契約約款及び個人情報保護方針を確認の上、固定 IP サービスを下記の通り申し込みます。
１．申込者
（感熱紙不可）
フリガナ
契約者氏名
（事業所名）
印
フリガナ
フリガナ
代表者名
住
担当者名
印
（事業所の場合）
（事業所の場合）
〒
所
FAX 番号
電話番号
固定 IP を利用する接続ユーザ ID
登録書受付番号
メールアドレス
※「松本インターネットサービス登録書の受付番号」「電子メールアドレス」が未記入の場合は重複して料金をご請求する場合が御座います。
利用料金のお支払方法
事業所利用の方：月額料金を毎月口座振替振替によるお支払いをお願いします。
個人利用の方：月額料金×12（年額）を一括によるお支払いをお願いします。
２．サービス選択
固定 IP 利用の NTT 回線
B フレッツニューファミリー／ハイパーファミリー
B フレッツマンション
フレッツ光ライトファミリー
フレッツ光ライトマンション
フレッツ光ネクストギガファミリー・スマートタイプ
フレッツ光ネクストギガマンション・スマートタイプ
フレッツ光ネクストファミリー・ハイスピードタイプ
フレッツ光ネクストファミリー NGN
フレッツ光ネクストマンション・ハイスピードタイプ
フレッツ光ネクストマンション NGN
フレッツ光ネクストファミリー・ハイスピード（光ステーション）
フレッツ光ネクストファミリー（光ステーション）
フレッツ光ネクストマンション・ハイスピード（光ステーション）
フレッツ光ネクストマンション（光ステーション）
フレッツ光ネクストギガファミリー・スマートタイプ（光ステーション）
フレッツ光ネクストギガマンション・スマートタイプ（光ステーション）
B フレッツ
ビジネス
フレッツ光ネクスト
B フレッツ
ビジネス
ベーシック
フレッツ ADSL
フレッツ ISDN
その他（回線名：
）
申込サービスにチェックをして下さい（料金は月額、税込）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP１個
（¥0） □固定 IP８個（¥32,400）
□固定 IP16 個（¥64,800）
□固定 IP１個
（¥0） □固定 IP８個（¥32,400）
□固定 IP16 個（¥64,800）
□固定 IP１個
（¥0） □固定 IP８個（¥14,040）
□固定 IP16 個（¥33,480）
□固定 IP１個（¥1,080）
□固定 IP８個※（¥9,720）
□固定 IP16 個※（¥15,120）
□固定 IP１個（¥540）
□固定 IP８個※（¥5,400）
□固定 IP（
）個
※印が付いているものは事業所のみの取り扱いとなります。
松本インターネットサービスはご記入頂いた情報について、個人情報保護方針に則り、善良なる管理者の注意をもって取り扱います。
受付番号
受付日
受付者印
検
印
備
考
口座振替用紙
Ｂフレッツ区分
2014.09.11

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