　2015/3/30 ナカヨ光　新規申込書　(法人・個人) 《記入例》記入例》ご記入日：　20　年　月　日 15 3 24 ●下記赤枠内は、必ずご確認の上、✓を入れ、サインをお願いします。 ●サインが無い場合は、受付け出来ませんのでご注意下さい。同意事項《必須》　1 □ ✔私はナカヨ光の利用規約に承諾し、申込みいたします。 □ ✔私はナカヨ光の重要事項説明書に承諾し、申込みいたします。 ※角印・認印不可東京お客様番号 0 03 0 ) 0 6712-　1701 港市郡区 □ ご連絡先 TEL：( 03 ) お申込み区分都道府県 ) -　□ ✔ 品目変更市郡区 FAX：( ) ○ プロバイダパックをご契約中のお客様は、プロバイダに料金変更有無をご確認ください。 ◆NTT東西初期工事費等残債お支払方法（基本一括）→ □ 一括 □ 月割西【弊社使用欄】ご希望回線種別ファミリーファミリービジネス/プライオ1/10 発生する費用ファミリー・ハイスピードファミリー・ハイスピード光ライトファミリー・品目変更工事 ✔ カード名義 0 0 0 0 0 ナカヨショウジ（カ 0 0 0 0 有効期限 0 0 カード情報の取り扱いには充分ご注意ください 0 ファミリー・ｽｰﾊﾟｰﾊｲｽﾋﾟｰﾄﾞ隼マンションマンション・ハイスピードマンション・ｽｰﾊﾟｰﾊｲｽﾋﾟｰﾄﾞ隼 □ 通常 0 0 20　年　月 18 3 工事に必要な設定情報は、NTT東西・工事会社・弊社支店営業所等に通知する場合がございます。 0 [H2]戸5,600/5,400　集4,600/4,400 ↓ Ａ □ ナカヨ光＋ナカヨ製品《2年契約固定》光ライトマンション Bフレッツ（全タイプ）光プレミアムタイプ Bフレッツ（全タイプ） □ ナカヨ ✔ ＮＴＴ or 日立 iAiA-V2 《中古不可》 ↓ Ｂ [H3]戸7,300/7,100　集6,300/6,100 □ ナカヨ光＋ISPネット ↓ ↓ Ｂ＋ISP固定IP1 ↓ Ｂ ISPご利用状況　（videw.comご利用中→接続ID＠より前をご記載下さい）Ａナカヨ主装置名 □ 2年契約 □ □NICOS □VISA □MASTER □UFJ card □DC ✔ 0 [H1]戸4,400　集3,400 □ ✔ ナカヨ光（アクセス回線のみ）内容詳細クレジットカ-ド ●FAX等で事前に承認を受けた場合、カード情報部分の郵送は不要ですので、キリトリ線で切離し「お申込書本体のみ」記載欄注意ご郵送下さい。切り離したカード情報は、ご契約者様にて処分をお願いいたします。カタカナ 0 4 1 0 1 2 3 4 5 6 W ↓ ✔ 注意事項発生する費用例）ギガ未対応機器があるためハイスピード希望・契約手数料 ◆レンタル機器のお申込み・新規開通工事費 □ ルータレンタル不要（お客様にてルータをご用意、PCで直接接続） □ ナカヨ光対応機器レンタル[集合：月額200円/戸建：月額無料]→ □無線LAN：月額300円 □ ナカヨひかり電話対応機器をレンタル　（別紙、ひかり電話申込書にてご希望を承ります。） ◆転用承認番号（取得から15日間有効、5営業日前までに発送して下さい）発生する費用 E ・契約手数料 □ ナカヨ光ご契約期間カード番号 3474 -　5331 ◆回線種別のご希望 [H0]戸4,800/4,600　集3,800/3,600 ②クレジットカード下記「クレジットカード記載欄」にご記入ください。カード情報 ) 03 7 お申込みプラン -　①預金口座振替 ⇒3枚目「預金口座振替依頼書」にご記入ください。カードの種類市郡区 □ 転入予定（20　年　月　日転入予定） FAX：( ○ 新品目の決定は申込後の調整となります。マンション ○ レンタル機器の交換が必要な場合あり。マンション・ハイスピード ○ NTT東西VPNワイドはギガに未対応です。マンション・ｷﾞｶﾞﾗｲﾝ/ｽﾏｰﾄプランお支払方法集合分譲ファミリー・ｷﾞｶﾞﾗｲﾝ/ｽﾏｰﾄ ③ 4 お支払方法法人専用 □ ✔集合賃貸 □ 6712 -　1700 転用 □ ✔ （契約内容変更あり）ご担当部署名：　ご担当者様名： TEL：( ) お申込パターン □ 単純転用・新規 ◆回線名義人（カナ）・転用・転用＋品目変更ナカヨタロウ・品目変更経理ご担当者様へ窓口住所ご連絡先 03 6712-　1702 ご利用明細は郵送いたしませんので毎月WEBからご確認をお願い致します〒　- 戸建持家 □ 新規 □ （フレッツ光新設) 3 経理部門情報《お支払に関する窓口》経理窓口部署名港都道府県 6 お申込み区分 ⇠ videw.comの契約がある場合のみご記入ください。 □ ✔ 契約者と同一（記入欄は空欄のままでお願いします）戸建賃貸建物種別田中 FAX：( 0 東京港南99 港南9999-9-9 ナカヨビル3 ナカヨビル3Ｆ港南1 港南1-7-18 ＤＢＣ品川東急ビル7 ＤＢＣ品川東急ビル7Ｆ TEL：( 0 1 2 3 - 吉田次郎ビル名まで正確にご記入ください。都道府県業務部ご担当部署名：　ご担当者様名：ネットワーク管理者様名本社支社営業所事務所工場ご住所ご住所ご連絡先 1 0 8 〒中与商事株式会社〒　108 0075 営業本部１課代表印（必須）ナカヨショウジ（カ会社名（個人契約の場合は氏名）契約者と同一（建物種別のみ記載をお願いします）拠点名中与太郎 2 ご契約者情報《登録証の郵送先》フリガナ □ サイン（記載者フルネーム） ◆利用規約 <http://nakayo-hikari.jp/important/#unit-220> ◆重要事項説明書 <http://nakayo-hikari.jp/important/#unit-232> 本申込書は、1回線につき1枚ご使用ください。郵送前にお客様の[お控え]を必ずコピーして下さい。 5 ナカヨ光回線設置場所情報 □ videw.com利用中 □ videw.comの新規申込み（光回線工事日に合わせ開通します）＠ 8 付加サービスの同時お申込み　9 新規・品目変更工事日（転用：2～3日後）キリトリお申込み内容 □ ナカヨ光テレビ [月額660円]　（※法人不可） □ リモートサービス [月額500円] ご希望《後日調整》 □ 早めの調整を希望 ✔ □ 月　日頃を希望（10営業日以降） ●単純転用の場合は「ナカヨひかり電話」のお申込書の記載は不要です。（現契約の引継ぎ）販売店名 ABC社 ABC社ご担当者様名：電話番号：山田０００－０００－００００【お問合わせ先】ナカヨ電子サービス㈱ TEL:03-6712-1701 FAX:03-6712-1702 受付時間：月～金（10～18時）【申込書送付先】〒108-0075 東京都港区港南1丁目7番18号 DBC品川東急ビル7階ナカヨ電子サービス㈱ビジネスパートナー本部ISP課