　2015/3/30 ナカヨ光　新規申込書　(法人・個人) ご記入日：　20　年　月　日 ●下記赤枠内は、必ずご確認の上、✓を入れ、サインをお願いします。 ●サインが無い場合は、受付け出来ませんのでご注意下さい。同意事項《必須》　1 □ 私はナカヨ光の利用規約に承諾し、申込みいたします。 □ 私はナカヨ光の重要事項説明書に承諾し、申込みいたします。 □ サイン（記載者フルネーム）契約者と同一（建物種別のみ記載をお願いします）拠点名 ◆利用規約 <http://nakayo-hikari.jp/important/#unit-220> ◆重要事項説明書 <http://nakayo-hikari.jp/important/#unit-232> ※角印・認印不可フリガナ - ご住所都道府県市郡区戸建賃貸建物種別 □ ご連絡先 TEL：( 戸建持家 □ ) 新規 □ （フレッツ光新設) ご担当部署名：　ご担当者様名：ご連絡先 TEL：( お客様番号 0 0 ) 0 -　0 FAX：( ) -　⇠ videw.comの契約がある場合のみご記入ください。お申込み区分 3 経理部門情報《お支払に関する窓口》 □ 契約者と同一（記入欄は空欄のままでお願いします）経理窓口部署名都道府県 □ 品目変更市郡区窓口住所転用 □ （契約内容変更あり）お申込パターン □ 単純転用・新規 ◆回線名義人（カナ）・転用・転用＋品目変更・品目変更経理ご担当者様へご利用明細は郵送いたしませんので毎月WEBからご確認をお願い致します〒　- ) -　FAX：( ) □ 転入予定（20　年　月　日転入予定） FAX：( ) -　◆回線種別のご希望 ◆レンタル機器のお申込み □ ルータレンタル不要（お客様にてルータをご用意、PCで直接接続） □ ナカヨ光対応機器レンタル[集合：月額200円/戸建：月額無料]→ □無線LAN：月額300円 □ ナカヨひかり電話対応機器をレンタル　（別紙、ひかり電話申込書にてご希望を承ります。） ◆転用承認番号（取得から15日間有効、5営業日前までに発送して下さい）発生する費用 E ・契約手数料 W ○ プロバイダパックをご契約中のお客様は、プロバイダに料金変更有無をご確認ください。 ◆NTT東西初期工事費等残債お支払方法（基本一括）→ □ 一括 □ 月割西【弊社使用欄】ご希望回線種別ファミリーファミリービジネス/プライオ1/10 発生する費用ファミリー・ハイスピードファミリー・ハイスピード光ライトファミリー・品目変更工事 [H1]戸4,400　集3,400 （アクセス回線のみ）ご契約期間内容詳細 □NICOS □VISA □MASTER □UFJ card □DC カード情報の取り扱いには充分ご注意くださいファミリー・ｽｰﾊﾟｰﾊｲｽﾋﾟｰﾄﾞ隼マンションマンション・ハイスピードマンション・ｽｰﾊﾟｰﾊｲｽﾋﾟｰﾄﾞ隼 □ 通常 □ 2年契約 [H2]戸5,600/5,400　集4,600/4,400 □ ナカヨ光 ↓ Ａ ↓ クレジットカ-ド ●FAX等で事前に承認を受けた場合、カード情報部分の郵送は不要ですので、キリトリ線で切離し「お申込書本体のみ」記載欄注意ご郵送下さい。切り離したカード情報は、ご契約者様にて処分をお願いいたします。発生する費用・契約手数料・新規開通工事費例）ギガ未対応機器があるためハイスピード希望 [H0]戸4,800/4,600　集3,800/3,600 ②クレジットカード下記「クレジットカード記載欄」にご記入ください。注意事項 -　□ ナカヨ光 ①預金口座振替 ⇒3枚目「預金口座振替依頼書」にご記入ください。光ライトマンション Bフレッツ（全タイプ）光プレミアムタイプ Bフレッツ（全タイプ） □ ナカヨ光＋ナカヨ製品《2年契約固定》 ↓ Ｂ [H3]戸7,300/7,100　集6,300/6,100 □ ナカヨ光＋ISPネット ↓ ↓ Ｂ＋ISP固定IP1 ↓ Ｂ ISPご利用状況　（videw.comご利用中→接続ID＠より前をご記載下さい）Ａナカヨ主装置名 □ ナカヨ □ videw.com利用中 □ ＮＴＴ or 日立 □ videw.comの新規申込み（光回線工事日に合わせ開通します）《中古不可》＠ 8 付加サービスの同時お申込み　9 新規・品目変更工事日（転用：2～3日後）キリトリお申込み内容 □ ナカヨ光テレビ [月額660円]　（※法人不可） □ リモートサービス [月額500円] ご希望《後日調整》 □ □ 早めの調整を希望月　日頃を希望（10営業日以降） ●単純転用の場合は「ナカヨひかり電話」のお申込書の記載は不要です。（現契約の引継ぎ）カード番号カード名義集合分譲 7 お申込みプラン -　プランカード情報 □ ○ 新品目の決定は申込後の調整となります。マンション ○ レンタル機器の交換が必要な場合あり。マンション・ハイスピード ○ NTT東西VPNワイドはギガに未対応です。マンション・ｷﾞｶﾞﾗｲﾝ/ｽﾏｰﾄ 4 お支払方法カードの種類集合賃貸ファミリー・ｷﾞｶﾞﾗｲﾝ/ｽﾏｰﾄ ③ ご担当部署名：　ご担当者様名： TEL：( □ 6 お申込み区分ご住所お支払方法市郡区ビル名まで正確にご記入ください。〒　- 法人専用都道府県代表印（必須）会社名（個人契約の場合は氏名）ご連絡先ネットワーク管理者様名本社支社営業所事務所工場〒 2 ご契約者情報《登録証の郵送先》本申込書は、1回線につき1枚ご使用ください。郵送前にお客様の[お控え]を必ずコピーして下さい。 5 ナカヨ光回線設置場所情報カタカナ有効期限 20　年　月工事に必要な設定情報は、NTT東西・工事会社・弊社支店営業所等に通知する場合がございます。販売店名ご担当者様名：電話番号：【お問合わせ先】ナカヨ電子サービス㈱ TEL:03-6712-1701 FAX:03-6712-1702 受付時間：月～金（10～18時）【申込書送付先】〒108-0075 東京都港区港南1丁目7番18号 DBC品川東急ビル7階ナカヨ電子サービス㈱ビジネスパートナー本部ISP課