第6号様式(規則第6条関係)
埋
葬
墓地の名称
等
種
届
墓地 区画番号 第
別 １
埋葬 ２ 埋蔵 ３
区
第
号
その他 遺体・焼骨・その他
死亡当時の本籍
〃
住所
焼 氏 名 ･ 性 別
生
骨
年
月
日
男・女
明・大・昭
年
月
日
死 亡 年 月 日 明・大・昭
年
月
日
埋火葬年月日
年
月
日
明・大・昭
埋 火 葬 場 所
等 埋火葬執行者住所
（
氏 名 ・ 続 柄
改 葬 許 可 日
年
）
月
日
埋 収 蔵 場 所
埋 年月日
年
葬 容
器 １
ばら
等 方
法 １
碑石内
月
２
日 使用者との続柄
木箱
３ かめ
４
布袋
５
その他
２ 土中埋蔵
上記のとおり埋葬等したいので、白糠町墓地設置及び管理に関する条例施行規則
第６条第１項の規定によりお届けします。
年
白糠町長
・添付書類
月
日
殿
使用者 住
所
氏
名
埋火葬許可証・改葬許可証又は戸籍抄本・除籍抄本
印